Injury Alert(傷害速報)

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No.070 ベッドガード使用時の窒息

事例 年齢:0歳 6か月 性別:男 体重:8.0kg 身長:70cm
傷害の種類 窒息
原因対象物 ベッドガード(1,310×410mm,挿入するパイプ長380mm,厚み20mm)、 セミダブルベッド(本体:1,980mm×1,290mm×240mm、マットレス:1,980mm×1,200mm ×220mm)に,ネット通販で購入したベッドガードを装着し,普段から児を寝かせていた.児が寝返りするようになり転落防止のため,友人からの口コミで当製品を購入した.
臨床診断名 窒息
直接医療費 5,260 円
発生状況 発生場所 自宅寝室
周囲の人・状況 患児宅では,普通のベッドに市販のベッドガード(L 字型の一辺をマットレスの下に差し 込むタイプ:図1)を併用し,児を寝かせていた.以前から,ベッドと柵に隙間ができることを気にした母親が,タオルを隙間に詰め込んでいた.(補足:図2 は,病院の患者用ベッドに装着した状態である.図3のように,中央のメッシュ部は伸縮性があり,製品をマッ トレスに密着させても簡単に隙間ができる.事案発生前も児の腕が度々隙間に嵌まり込んでいたため,図4のように,母親はタオルケットを丸めてメッシュ部に詰め込む工夫を行っていた.
発生年月日・時刻 2016年9月7日、午前11時00分
発生時の詳しい
様子と経緯
周産期や発達歴に異常のない児である.本児を伴った買い物から帰宅し,母親はまず児をベッドに寝かせ,その後車内の荷物を取りに戻った.児は覚醒しており,母親の姿が見えなくなって啼泣を始めた.約2 分後に母親が戻ったところ,ベッドガードが水平にずれ,マットレスとの間に10cm弱の隙間ができ,その隙間に児の半身が側臥位で嵌まり込んでいた(図 5 ~ 7).母親によると,顔面は半分程度マットレスまたはタオルケットで覆われていた.発見時,児の体動及び発声はともに認められなかった.けいれんはなかった.慌てて母親が抱き上げると,児はグッタリと閉眼し顔面にチアノーゼを認めた.完全に呼吸停止していたかどうかは不明である.母親は脈を確認する余裕もなく,児を刺激しながら救急要請した.電話を切った時点で児は呼吸をしていたが,反応が鈍く,啼泣しない状態がしばらく続いた.
治療経過と予後 救急要請してから17分後に救急隊が到着した.その時にはほぼ普段通りに啼泣を認めた. 病院に到着した時には,意識は清明で明らかな神経学的異常を認めなかった.特に検査は行わず,経過観察を指示したうえで帰宅とした.3 週間後に再診しているが,特に普段と変わりはないとのことであった.
Full Text No.070 ベッドガード使用時の窒息
類似報告 No.70 類似事例
No.70 類似事例2

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