倫理委員会小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会
倫理委員会小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会
- 倫理委員会 小児脳死基盤整備検討委員会報告（04.05.10開催）
- 倫理委員会 小児脳死基盤整備検討委員会報告（04.04.10開催）
- 倫理委員会 小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会 虐待死班 議事録（04.03.15開催）
- 倫理委員会 小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会 第2回自己表明班会議 議事録（04.02.24開催）
- 倫理委員会 小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会 虐待死班会議 議事録（04.02.02開催）
- 倫理委員会 小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員 自己表明班会議 議事録（04.01.26開催）
倫理委員会 小児脳死基盤整備検討委員会報告
日時：2004年5月10日 16:00～18:00
場所：京都グランビアホテル
出席：位田隆一、掛江直子、加藤高志、橘高通泰、佐地 勉、杉本健郎、清野佳紀、田中英高、田辺 功、谷澤隆邦、高田五郎（担当理事）
欠席：菊地耕三、太田孝男（担当理事）
- 統括責任者は清野佳紀委員（自己表明班兼任）とし、従来どおり被虐待小児脳死班は谷澤隆邦委員が責任者となる。脳死判定基準班については杉本健郎委員が責任者となる。
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脳死臓器移植法案改正の動向
重要案件と年金改正法案が進まない限り早くて今秋から年末になるだろう、との情報があった。 -
上記状況を踏まえ、それぞれの班で自民党生命倫理懇談会からの改正案が通過した場合とそうでない場合に対応できる提言をまとめる。解決すべき課題を明記し、方策を提示するが、時限の作業であるので、公表時期を意識した取り組みとなることを再確認した。各班による委員会と合同委員会を定期的（1回/月）に適宜開催して成案を作成する。
［1］被虐待小児脳死班
1次調査で得られた、虐待による、あるいは疑われる脳死例あるいは重度障害例（72例）の詳細なデータを収集すべく2次調査（〆切5月末）中であるので、7月末を目途にデータ解析と方策の原案を作成する。方策には第3者機関による被虐待児脳死発見チーム（カナダのSCANを参考）の結成、厚労省モデル事業としての施行、小児科医の虐待発見研修制度の構築などを含む。
上記作業結果を合同委員会の議論と理事会承認を経て、9月上旬には学会提言として公表する。
［2］自己表明・決定班
2回の会議により、それぞれの議事録に記録されているとおりの大まかな見解が出来つつある。この議事録に基づいて、加藤委員が見解の予行を作成し、自己表明・決定班の班員に意見を求めながら7月を目処に見解をまとめる予定である。
［3］脳死判定基準班
2次調査結果を7月開催の小児神経学会で公表し、2000年小児脳死判定基準と照合・検証し、ワーキング委員会で課題の抽出と方策を検討する。
倫理委員会 小児脳死基盤整備検討委員会報告
日時：2004年4月10日
場所：グランビアホテル岡山
出席：位田隆一、掛江直子、加藤高志、菊池耕三、杉本健郎、佐地 勉、田中英高、田辺 功、谷澤隆邦
欠席：清野佳紀、橘高通泰
シンポジウム「小児の脳死臓器移植はいかにあるべきか」を開催した。被虐待児班と自己表明・決定班に分かれて叩き台となる原案作りを進めてきたので今後は具体的な提言に向けて合同開催とすることで意見が一致した。自民党生命倫理調査会による改正案の上程も視野に、時限の課題であるので、7月頃を目途に成案を立てる予定である。
脳死が「人の死」か否か、の議論については長期的視点で継続することが必要であろうとの意見があった。しかし、現時点では臓器移植の場合は脳死を人の死と判断する現行法の解釈に従って現実的に対応せざるを得ないのも事実である。これには本委員会から委託した小児神経学会による「小児脳死判定基準の検討委員会」による医学的な検証も参考にして平行して検討する。
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合同委員会の開催予定
5/10午後4時-6時、京都駅近辺で会場を探す。
［1］委員長の選出
［2］提言の原案策定への戦術・工程表
［3］その他
倫理委員会 小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会 虐待死班 議事録
日時：2004年3月15日（月曜日）15:00～17:20
場所：大阪梅田第一生命ビル8F会議室
出席者：掛江直子、加藤高志、橘高通泰、佐地 勉、杉本健郎、田中英高、谷澤隆邦、福嶌教偉
報告事項
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福嶌教偉先生から（大阪大学臓器制御外科講師、佐地委員の推薦があり参考人として意見陳述）
日本における小児臓器移植（海外渡航例）の現状と予後経過の報告がなされた。現時点で43例の海外渡航症例のうち6例が死亡したが、これは海外と同じ成績である。小児のドナーがなくても、体重が15kg（約6～7歳）以上であれば、心臓移植は国内でも可能である。質疑
杉本：8歳の子どもに急遽なされた心移植において脳梗塞が生じているが、その子どもに対しては十分なインフォームドコンセントは行ったのか？
福嶌：書面では行っていないが、口頭で十分に説明した。
加藤：心移植が必要な新規小児患者は年50例という話であったが、その内訳で15kg未満と15kg以上の比率は？
福嶌：それぞれ、3：2である。ドナーの体重の1/3以上ならレシピエントとなり得る。術後10年間の生着率は、60％である。
加藤：何歳頃から心移植が必要となるか？
福嶌：疾患によって異なるが、左室低形成は新生児期、心筋症は1歳以後である。
杉本：知的障害者はwaiting listに入っているのか。
福嶌：入っている。
佐地：自己決定権をなぜ15歳未満としたのか？
杉本：根拠がないので、民法による遺言可能年齢にした。
杉本：トロントでは、明らかな虐待例は移植になる。しかし、これは日本文化に適さない。
杉本：最近は世界でも臓器移植手術例が低下しているという統計があるが、どうか？
福嶌：全世界では、手術例数は普遍であり、約3800である。
掛江：トロントでのdonor合意率は？
杉本：成人で6～7割、小児では親の合意は75％に達する。トロントでは、厳密に脳死を診断するのではなく、回復希望のない症例（no hope）であれば、直ちにdonorの候補になるという方法だが、この点は全く日本の文化と異なるため、北米の方法論を導入するわけにはいかない。
福嶌：現在、移植学会は自民党の動きを見ながら上申を検討している。小児移植法だけの上申では自民党が動かないので、成人の移植法改定と抱き合わせて行った。また、先日のA案、B案の決定に際しては、他の第3案はなく、移植患者待ちのビデオを議員がみた勢いでB案になった。 -
田中委員より脳死小児から被虐待児を排除する方策を検討するための調査（第一次アンケート）結果が報告された。
送付小児科施設数467、救命救急センター施設数170のうち、現時点で解析終了は197例である。（2004年3月15日現在）
1．所属医療機関内に、被虐待児を発見するための組織や専門家はいるか、との問いには、半数以上の施設が、いない、と回答した。いる場合には、小児科医が38％と最も多かった。外科医が被虐待児の発見を行っている施設は7.1％であり、外傷で受領した子どもにおける被虐待児の発見には、小児科医の役割が大きいと考えられた。
2．被虐待児を発見するための対策や方法としては、児童相談所や警察との連携が88.3％であった。小児科医や外科医への虐待に関する研修は、66.5％で必要と回答した。院内虐待検討委員会の活動が必要と答えた者は、24.9％にすぎなかった。以上のことから、被虐待児の発見は、直接の外科担当医あるいは、施設内の小児科医の役割であり、これらの能力を高めることが必要と考えていた。その一方で、圧倒的多くの者が、児童相談所や警察との連携が必要と感じていたが、これは担当医師の過剰な仕事量と、発見後の対応に公的支援が必要と認識しているためと考えられる。
3．過去5年間に、身体的虐待が疑わしかった症例（軽症を含）数は、0～50例, 合計699例、1施設当たり平均3.7例であった。190施設中、症例経験なし；45施設、1症例の経験；40施設、2～4症例；63施設、5～9症例；28施設、10症例以上の経験；14施設でがあった。
4．過去5年間に、脳死または重度の障害を残した症例数は、合計74例、一施設当たり0～8例, 平均0.4例であった。39施設で経験があった。注目すべき点は、2施設において、虐待の診断確定がなされたのが受診後60日、というケースが存在したことである（新規回収では300日も存在した）。いずれも大学病院であり、虐待の発見には、極めて慎重に行う必要があることの証左なるであろう。
5．危うく見逃しかけた被虐待児を、幸いにも気づき善処できた症例は7例あったが、親子分離によってわかったケースなどがあった。
6．197施設中120（60.9％）施設が二次調査に同意を示して頂いたことから、当該課題への関心の強さが伺われた。将来に向けての方策
a）二次調査の実施。とくに、診断確定に1週間以上要した施設に対して、
◆症例の詳細な所見（受診時の問診所見、具体的な外傷部位、実際の受傷状況など）
◆診断に長時間を要した背景（担当医師の背景、親の態度、診断した根拠）
◆今後に生かす示唆はなにか、を明らかにする。b）虐待を発見するための対策検討
◆小児科医、外科医に対する研修は効果があるか？
◆受診当初から警察、児童相談所に虐待診断の協力を要請？
◆院内委員会の設置を期待するものは半数以下であり、受診当初から参画できない第三者機関の関与は、さらに実効性がないと考えられる。c）今回の調査結果からの提言（現時点で言えること）
◆受診当初から警察、児童相談所などに虐待認定のための協力を要請する必要がある。
◆今回の調査結果、虐待による脳死例を排除するために、受傷後、最低XX日間（60～300日）は、病院での注意深い観察を必要とする。
◆現時点において、医療機関に被虐待児を発見するための組織や専門家が存在しない医療機関（55.4％）は、実質上、虐待の事実認定は困難であり、臓器提供施設として不適当である。討議結果
今回の結果は、回答者へのfeedbackの意味から、日本小児科学会シンポジウム（4月10日）に発表するべきである。また74例の二次調査に関しては、e-mailによって実施する。情報が秘守するためにカルテNoではなく、登録番号を使う。とくに虐待診断までに長期間かかった症例から二次調査を開始することが了解された。 - 杉本委員より、1999年以後の小児脳死症例に関するアンケート調査結果が報告された。現時点で、小児科施設から80例、救命センターから50例の報告があった。今後は、これらの症例を対象に2000年の小児脳死診断基準の適否について二次調査を実施することが了解された。
倫理委員会小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会 第2回自己表明班会議 議事録
日時：2月24日（火曜日） 14:00～16:00
出席者：掛江直子、佐地勉、田辺功、川村梨紗（菊地耕三代理）清野佳紀、
現在適用されている成人の移植の場合には、ドナーの自己決定権に基づいて移植が行われているが、同様な考え方を小児に適用される場合にはどの程度まで年齢を下げることができるかということが議論され、その結果、身体的にほぼ大人と同様と考えられ、社会性や思考能力もかなり備わっている中学生ぐらいにまで年齢を下げるのが適当ではないかという議論に達した。
つぎに、大人の自己決定権による方式とはやや異なるが、子どもに対しては意見表明権を認めたうえで親権者が代諾する方式の案について議論され、この場合はかなり年齢を下げることができると考えられた。
子どもに自己決定権あるいは意見表明権を認めて臓器移植を行う際には、できれば複数の親権者がダブルチェックをするのに加えて、できれば地域の登録された小児科医を中心とする小児を診療する医師がトリプルチェックをするのが好ましいとの結論に達した。
現在の日本の臓器移植制度からして、小児の臓器移植を認める場合には、子どもに自己決定権あるいは自己表明権いずれも認めない方式はありえないと考えられた。さらに子どもにいずれの権利も認めない場合、明らかに児童の権利条約に違反していると考えられた。
つぎにドナーカードについて議論がなされた。ドナーカードを保有する条件に関しては、まず小学校高学年と中学生を対象として、学校の総合学習の時間に、死の教育を実施してもらうように文部科学省に働きかけること、また、小児科学会と臓器移植ネットワークが共催で子ども及び両親に対する死の教育のセミナーを開催してもらうことなどが議論された。ドナーカードを所有する際には、ドナーカードにそれらの講習会の出席が記録されていることが好ましいと考えられた。最終的にドナーカードのサイン者は、本人と、できれば複数の親権者になるが、実際の臓器提供の際には前述したように地域の登録された小児科医を中心とする小児を診療する医師も臓器提供の決定に参加する方が望ましいと考えられた。
実際に乳幼児の臓器移植に関する議論がなされた。現時点の臓器移植に関する考え方では、乳幼児をドナーとした臓器移植を実施するのは困難であるが、もし子どもに意見表明権を認めた上で親が代諾する方式をとれば、条件が整えば将来的には乳幼児への臓器移植の道が開けるのではないかという意見がなされた。現在の臓器移植法はドナー本人が脳死か心臓死を選択できる制度になっているが、本人の意思がない乳幼児がドナーとなるには脳死が絶対唯一の死であると国民的合意がなければ困難であるとの意見もなされた。
なお、子どもの臓器提供はあくまでも子どもの患者に使用される為に行うのであり、子どもの臓器提供が、限りなく大人のために使用されるのは防がなければならないと意見が一致した。そのためには15歳未満のレシピエントのリストを別に作成するべきとの結論に達した。
倫理委員会 小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会 虐待死班会議 議事録
日時：2月2日（月曜日） 15：00～17：00
場所：大阪梅田第1生命ビル8F会議室
出席者：加藤高志 佐地 勉 位田隆一 杉本健郎 田中英高 谷澤隆邦 橘高通泰
［1］はじめにこれまでに議論されてきた経過を確認
1）子どもからの臓器移植についても自己決定を尊重する
2）被虐待児脳死例を排除する
3）小児脳死判定基準の検証
それぞれが、基盤整備ワーキング委員会においてとりくまれる。
［2］全国アンケート調査の実施について
本班の検討課題は、小児の自己決定権を侵害する端的な例が、親権者による虐待死の場合であり、加害者である親権者による代諾によって脳死臓器提供となるという事例を排除するための検討である。そのために、脳死に至るような小児虐待の実態をあきらかにする必要がある、との認識から全国アンケート調査を実施することを計画した。
議論
脳死に至る頭頚部外傷のなかでは、第一に交通事故、つぎに虐待によるとおもわれるものがあげられる。被虐待脳死例を排除すべきとしても、あるいは頭頚部外傷のなかに虐待がかなり含まれているとしても、その外傷が虐待であったかどうかの判断は極めて困難である。
虐待であったかどうかの判定には2～4週を要する事が多いので、頭頚部外傷脳死による臓器提供を親の承諾だけで進める（河野案）には問題がある。
何よりもまず、専門家としての社会的使命ということから、小児脳死の実態についての情報公開を行うことが必要である。
このアンケート調査の結果と、これまでに公的に報告されている児童相談所からの虐待の件数などとの比較により、両者に開きがあって、こうした事例があるにも関わらず報告されていない、という事実が明らかになればそれは一つの問題提起となるであろう。
［3］アンケート調査の実施にあたって
田中委員からのアンケート（案）を検討した。
1）実数の把握が第一目標であり、虐待の例を経験している回答者には、それらしい子がはこばれた時に、どのように対応するのかなど、さらに詳しい状況をきくこととする。
2）アンケート調査の前文（説明文）については、本人の自己決定あるいは意見表明のないままの小児脳死臓器提供が認められることで、虐待した親によってその子供がドナーにさせられてしまう、ということがあってはならない、という点を明確にする。
3）調査対象は、頭頚部外傷の子供が通過する可能性のある医療機関（小児科学会認定研修施設約460、全国救命救急センター約160箇所）を対象として実施する。
以上
日本小児科学会 倫理委員会小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会 自己表明班会議 議事録
日時：1月26日（月曜日） 14:00～16:00
出席者：掛江直子、加藤高志、佐地勉、田辺功、清野佳紀
脳死臓器移植をめぐる現状分析がなされた。
自民党の河野太郎氏を中心とした国会議員のグループは、超党派で移植法の改正を目指している。その中でもっとも重大な問題は、15歳未満のドナーに関しては生前の意思表示を認めていないために、現在の脳死臓器移植法では実質的に15歳未満の脳死臓器移植が不可能になっているが、これを家族の意思のみで脳死臓器移植をできるように改定しようとしている点である。本会議ではこの問題点に関して論議された。その結果、出席者全員は、15歳未満の小児の意見表明権を無視して脳死臓器移植が認められると、すでに成立している自己決定権を柱とした脳死臓器移植法の主旨とはまったく異なった考え方を15歳未満の小児に導入することになる。また、明らかに子どもの権利条約に違反することにもなるので賛成できない。むしろ過去の議論を踏まえて、現在の脳死臓器移植法の主旨から15歳未満の小児にも意見表明を認め、脳死臓器移植のドナー年齢を理解力の認められる年齢まである程度下げることが望ましいとの結論に達した。
また、つぎに仮にチャイルドドナーカードのようなものを設けて意見を表明する場合に、その対象をどのくらいの年齢まで下げるのが適当であるかについて議論された。その結果、あまりに年齢を下げると理解力ならびに判断能力が伴わず意見表明の本来の意味がなくなり、現在の自己決定権を柱としている脳死臓器移植法の主旨からはずれてしまう。したがって、意見表明の意味の持つ重要性をふまえ、臨床的経験から考えて、対象年齢は小学校高学年から中学生（10歳から12歳程度）くらいまで下げるのが妥当という意見が多かった。
ついで、チャイルドドナーカードには本人と家族の署名が必要であるが、これに関して議論がなされた。小児の意見表明を信頼のおけるものにする為に、署名するにあたって次のようなことが必要になることがわかった。
1． 学校内外における死の教育の重要性。臓器移植など社会における相互扶助のしくみを考える生命倫理教育も重要であろう。
2． 脳死臓器移植に関する教育講習会などに出席を義務付け、本人に正確かつ公正な情報を提供する機会を設ける。
3． 所定の教育・情報提供の機会をもった上で、家族と協議し、チャイルドドナーカードに意見表明を行う。（このとき保護者の賛同の意思表示も必須とする。）
また、小児の臓器はその小ささ故に身体の小さいレシピエント（特に小児レシピエント）にとって大変貴重なものであることから、小児のレシピエントのために15歳未満の小児にも脳死臓器移植を適用するのであれば、15歳未満の小児の臓器は15歳未満の小児のレシピエントに優先して提供されるべきであることで意見が一致した。さらに、現在の法的枠組みでは意見表明のない小児をドナーとした脳死臓器移植は、成人同様に不可能であることが確認された。