（最終更新：12.2.3）

（登録：09.10.21）

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（登録：09.8.20）

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（登録：09.6.1）

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（登録：09.5.8）

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（登録：09.4.6）

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（登録：09.3.19）

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（登録：09.2.20）

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（登録：08.8.1）

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（登録：08.7.14）

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（登録：08.5.22）

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（登録：08.3.31）

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（登録：08.3.31）

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（登録：08.3.27）

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（登録：08.1.31）

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（登録：07.12.18）

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（登録：07.11.21）

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（登録：07.10.30）

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（登録：07.09.21）

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（登録：07.08.24）

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（登録：07.06.05）

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（登録：07.03.27）

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（登録：07.01.10）

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（登録：06.10.10）

■■	「わが国の新しい救急蘇生ガイドライン」の掲載お知らせ

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（登録：06.08.11）

■■	Pediatrics International編集委員会からのお知らせ

Pediatrics Internationl編集委員会
編集委員長　柳川　幸重

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（登録：06.07.12）

■■	日本脳炎についての質問書・要望書

平成18年7月5日

社団法人日本小児科学会
会長　別所　文雄

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（登録：06.07.12）

■■	麻疹サーベイランス強化（全数把握）に関する要望

平成18年7月5日

社団法人日本小児科学会
会長　別所　文雄

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（登録：06.06.21）

■■	臓器移植関連法案改正についての日本小児科学会の考え方

日本小児科学会
	会　長　別所　文雄
小児脳死臓器移植に関する基盤整備ワーキング委員会
	委員長　清野　佳紀

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（登録：06.05.09）

■■	麻疹および風疹の定期の予防接種に係るワクチンについての要望

平成18年4月20日

厚生労働省健康局結核感染症課
課長　塚原　太郎　殿

社団法人日本小児科学会
会長　衞藤　義勝

　平成18年4月1日より麻疹および風疹予防接種について2回接種を導入するとともに、乾燥弱毒生麻疹風疹混合ワクチン（MRワクチン）を定期接種として採用したことは、我が国における麻疹および風疹の対策の強化として大いに歓迎すべきことであることをこれまでに当学会としても表明してきたところです。
　しかし、省令によって麻疹および風疹の定期接種としてMRワクチンのみが採用されたこと、および政令附則第2条によって「改正政令施行前に麻疹または風疹の予防接種を受けたものおよび任意で当該予防接種を受けたものについては定期予防接種の対象とならない」とされたことにより、以下のように麻疹および風疹に対して定期接種のワクチンによって免疫を付与することができない者が現れることになり、麻疹および風疹対策として大きな制約が出てきました。

・麻疹罹患・風疹ワクチン未接種者への、1期および2期における風疹ワクチン接種
・風疹罹患・麻疹ワクチン未接種者への、1期および2期における麻疹ワクチン接種

・麻疹罹患・風疹ワクチン接種すみ者への、2期における風疹ワクチン接種
・風疹罹患・麻疹ワクチン接種すみ者への、2期における麻疹ワクチン接種

・麻疹ワクチン接種すみ・風疹ワクチン未接種者への、1期におけるMRワクチン、または風疹ワクチン接種。および2期におけるMRワクチンまたは麻疹、または風疹ワクチン接種（原則はMRワクチン）
・風疹ワクチン接種すみ・麻疹ワクチン未接種者への、1期におけるMRワクチン、または麻疹ワクチン接種。および2期におけるMRワクチンまたは麻疹ワクチン、または風疹ワクチン接種（原則はMR）

・麻疹ワクチンと風疹ワクチン接種すみ者への、2期におけるMRワクチンまたは麻疹ワクチン、または風疹ワクチン接種（原則はMRワクチン）
・麻疹ワクチンと風疹ワクチン未接種者への、1期および2期における麻疹ワクチンまたは風疹ワクチン接種（原則はMRワクチン。現行でも接種可能）
・MRワクチン接種者への、2期における麻疹ワクチンと風疹ワクチン接種（原則はMRワクチン）

　平成18年3月31日、厚生労働省結核感染課から、各都道府県衛生主幹部（局）予防接種担当者宛へ事務連絡として、麻疹単抗原ワクチンおよび風疹単抗原ワクチンを定期接種として行えるようにする可能性があることについて示されました。これに係わり、政令附則第二条の削除、および定期接種としてはMRワクチンを原則としてすすめるが状況に応じて麻疹および風疹の単独抗原ワクチンも使用できるとように省令改正が行われるのであれば、指摘した上記問題点の解決に結びつくものであると考えられます。またそのことは日本小児科学会衛藤義勝会長より平成17年6月26日に厚生労働省健康局結核感染症課牛尾光宏課長あてに提出した要望の主旨にかなうものでもあり、日本小児科学会は、この事務連絡を強く支持し、上記解決に結びつくような政省令改正につながることを強く要望するものです。

　自然感染あるいはワクチンによる免疫既獲得者に対する生ワクチンによる重ねての免疫の投与が安全に行われることは医学的にも正当であり、またこれまでに世界的に広く行われていることでもあります。また、多くの生ワクチンはウイルス抗原以外のワクチン液成分がほぼ同一であり、これまでにも異なる種類の単抗原ワクチン（例：麻しんワクチンと風しんワクチン等）を接種してきたことから、その安全性については既に証明されているところです。平成18年4月1日に行われた制度改正は麻疹および風疹対策を強化する事を目的としているものと考えられますが、一方改正によって免疫が付与される機会を失った子ども達が蓄積される可能性が残されることは、それぞれの子ども達の麻疹および風疹の感染予防、そして両疾患の今後の公衆衛生対策に大きな問題を残すものであり、早急な解決を要望するところであります。

　今回定期接種を1期（生後12〜24ヶ月）、2期（小学校入学前1年間）としたことも、麻疹風疹対策として正当なことと考えるところですが、法改正に関する周知徹底の遅れ、該当ワクチンの不足、その他の疾患罹患などやむを得ない事情により未接種となっている子ども達が、法施行日以降定期接種対象外となりいわゆる接種漏れ者のままとなっており、これらに対する何らかの対策設置が必要であります。施行日時点での年齢別ワクチン接種率は現在不明ですが、この年齢層（2歳以降、小学校入学1年前まで）では麻疹に関して各年齢の5〜10％、風疹に関し同じく20〜30％が、ワクチン未接種のままとなる可能性が国立感染症研究所感染症情報センターより報告されております。
　これらの子ども達に対して、一定期間の間に、麻疹および風疹に関する1回目の免疫を付与し、なおかつこれらの子どもたちを含めて等しく2回目の免疫付与の機会を留保しておくことは、それぞれの子ども達の麻疹および風疹の感染予防、そして両疾患の公衆衛生対策として重要であります。この点についても国あるいは自治体において何らかの措置をとって頂くことを強く要望致します。

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（登録：06.05.09）

■■	麻疹及び風疹の予防接種に使用するMRワクチンの安全性についての見解

平成18年4月20日

厚生労働省健康局結核染症課
課長　塚原　太郎　殿

社団法人日本小児科学会
会長　衞藤　義勝

　平成18年4月1日より麻疹及び風疹の予防接種について2回接種を導入するとともに、乾燥弱毒生麻疹風疹混合ワクチン（MRワクチン）を定期接種として採用したことは、我が国における麻疹及び風疹の対策の強化として大いに歓迎すべきことであることをこれまでに当学会としても表明してきたところです。
　さらに加えて、政令附則第2条の削除による2回接種の早期の実施、及び定期接種としてはMRワクチンを原則として勧めるが、状況に応じて麻疹及び風疹の単抗原ワクチンも使用できることとする省令改正が行われるのであれば、国内での麻疹、風疹及び先天性風疹症候群の排除が一層早まるとともに、各種の課題の解決にも結びつくものであると考えられます。
　2回接種の導入には、科学的知見に基づく既接種者への安全性を確認の上、実施されることとなっていますが、当学会における麻疹及び風疹の定期の予防接種に係るMRワクチンの安全性についての見解は以下のとおりです。

　自然感染あるいは生ワクチンによる麻疹、風疹などの免疫既獲得者（この中には免疫が成立しなかった者が極少数含まれる。）に対し生ワクチンによる重ねての免疫の投与が行われると　1）免疫のない者には免疫の成立　2）免疫の弱い者には免疫の増強　3）免疫を十分持つ者には無反応ないし弱い免疫反応のみが生じ、生体にとって不利な反応が生じることはなく、これらが安全に行われると考えることは医学的にも正当であり、また、これまでに世界的に広く行われていることでもあります。
　多くの生ワクチンはウイルス抗原以外のワクチン液成分がほぼ同一であり、これまでにも異なる種類の単抗原ワクチン（例：麻疹ワクチンと風疹ワクチン等）を接種してきたことから、異なるあるいは同一の生ワクチンを重ねて接種することについての安全性については既に証明されているところです。
　これまでにも学会、論文、あるいは研究班における発表などで生ワクチンを重ねて接種した効果と安全性に関する報告は多く存在します（最近発表された研究報告を代表例として別記します。）。
　したがって、麻疹及び風疹の定期予防接種においても、生後12〜24月及び5歳以上7歳未満の時期に、対象者にMRワクチンを2回接種することについての安全性については十分肯定しうるものと考えます。

別記

1）国内のデータ

1. 5〜6歳児及び11〜12歳児への麻疹ワクチン、風疹ワクチンの2回接種の有効性と安全性

• 厚生労働科学研究　新興・再興感染症研究事業「ポリオ及び麻疹の現状とその予防接種の効果に関する研究（H15─新興-21　主任研究者・加藤達夫）」平成16年度報告書（「麻疹の現状とその予防接種の効果に関する研究」高山直秀ら）

　麻疹及び風疹ワクチン接種歴が明らかな5〜6歳児、及び11〜12歳児の麻疹、風疹抗体（HI）を測定し、それぞれ抗体価が16倍以下の者にそれぞれのワクチンを再接種した。使用した麻疹ワクチンは北里研究所及び武田薬品、風疹ワクチンはこれら2社に加えて化血研であった。双方の抗体価の低い児では麻疹ワクチン、風疹ワクチンを同時接種した。
　再接種後1か月目に再度抗体価を検査したところ、麻疹ワクチンを再接種した6歳児34名中24名で、12歳児33名中29名で有意の抗体価上昇が認められ、風疹ワクチンを再接種した6歳児9名の全員、12歳児8名中7名で有意の抗体価上昇がみとめられた。いずれの接種でも発熱、局所反応など軽微な副反応のみ認めた。

2. 2回目の麻疹ワクチン接種に関しての安全性の報告

• 沖縄県における乳児への麻疹ワクチンの安全性と有効性の調査（沖縄県小児保健協会知念らによる調査、2006年日本小児科学会沖縄地方会などで発表）：

　平成13年の沖縄における麻疹流行時に、月齢6〜11か月において麻疹接種を受けた572人の群（うち80％が1〜3歳の間に麻疹ワクチン再接種）と、受けなかった1438名の群（うち88％が1〜3歳の間に麻疹ワクチンを接種）を3歳児検診の際に比較。これまでの病歴（中耳炎、気管支炎、肺炎、喘息、口腔カンジダ症、下痢・消化不良、免疫不全、その他入院を必要とした疾患）につき比較したが有意差はみられなかった。

• 厚生労働科学研究　新興・再興感染症研究事業「成人麻疹の実態把握と今後の麻疹対策の方向性に関する研究（H13─新興-8　主任研究者・高山直秀）」平成14年度報告書（「陸上自衛隊における集団麻疹予防接種について」岡部信彦ら）：

　平成13年5月沖縄県の陸上自衛隊の部隊で麻疹流行があり、30歳未満の隊員509名が麻疹予防接種をうけた。そのなかの471名が接種前に抗体調査を受け、うち463名（98％）が既接種または既罹患者であったことが確認された。これらを含む接種者476名に接種当日から6週間後までの間副反応の有無の調査が行われたが、確認された副反応は発熱（12人）、接種部腫脹（14名）のみであった。

2）海外のデータ：

• 先進国で2回接種スケジュールが確立するのは主に1990年代であり、それまでに殆どの先進国がMMRワクチンに移行しており、麻疹・風疹ワクチンの2回接種の安全性と有効性に関する海外の研究は主にMMRワクチンの2回接種の知見に基づく。

1. 既接種者・既罹患者における安全性

• カリフォルニアにおけるHMOの大規模データベース（約8500人）を使った研究では、4〜5歳時におけるMMRワクチン2回目の接種後1か月以内の重篤な副反応は確認されなかった（DavisらPediatrics, 1997:“MMR2 Immunization at 4 to 5 Years and 10 to 12 Years of Age: A Comparison of Adverse Clinical Event After Immunization in the Vaccine Safety Datalink Project”）
• すでに麻疹、風疹に免疫をもっている米国大学生及びオーストラリアの小・中学校生徒に麻疹ワクチンまたはMMRワクチンを集団接種した複数の報告でも、発熱、発疹など通常期待される以上の副反応はみられず、その頻度は1回目の接種で期待されるより少ないことが確認されている（Chen et a. Vaccine 1991“Adverse events following measles-mumps-rubella and measles vaccinations in college students”ほか）。
• 日本のMRワクチンおよび単抗原ワクチンはゼラチンを含まず、欧米で使われている安定剤としてゼラチンを含んでいるMMRワクチンよりもアナフィラキシーなどのアレルギー症状の出現頻度はより少ないことが推測される。この点からも、麻疹、風疹単抗原ワクチン、及びMRワクチンの2回接種は、海外において広く使用されているMMRワクチンの2回接種と同等あるいはそれ以上の安全性があると考えられる。

有効性：

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（登録：06.01.11）

■■	タミフル（カプセル製剤）の適正使用に関する見解とお願い

2006年1月10日
日本小児科学会会長　衞藤　義勝

タミフル（カプセル製剤）については新型インフルエンザの発生に備えて、国・都道府県で2100万人分を備蓄することとされ、現在準備が進められてきているところです。しかし準備完了は早くても平成19年7〜9月となると見込まれており、この間の備蓄に関しては、一般に流通しているタミフルにも頼らざるを得ない状況となっています。この為、特に今シーズンについては、タミフルの適正使用を徹底し、備蓄を進めることが厚生労働省から要請されています。こうした状況に鑑み、日本小児科学会の会員の皆様にはタミフルの使用に関して下記の項目の遵守にご協力をお願い致します。

1. できる限り迅速キットでインフルエンザと診断された症例に処方
2. 発症後48時間以内の症例に使用
3. 予防投与は適応症例即ち13歳以上のハイリスク者に処方すること。患者の同居家族または共同生活者で65歳以上の高齢者、慢性呼吸器疾患または慢性心疾患患者、代謝性疾患患者、腎機能障害者にのみ処方

以上宜しくご理解の上御協力をお願い致します。

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（登録：05.11.30）

■■	日本小児科学会におけるタミフルに係わる事項についての見解 （平成17年11月30日）

平成17年11月30日
社団法人日本小児科学会
会長　衞藤　義勝

　日本小児科学会はタミフルに関して予防接種・感染対策委員会にて討議した結果　下記の通りの見解を表明する。

　米国FDA（Food and Drug Administration）が発表した小児死亡例（いずれも日本における発症例で、平成17年11月日本小児感染症学会で報告された例も含まれている。FDAは、タミフルと報告された小児死亡との間に因果関係があるとは結論づけられない、との見解を示している）について、検討を行った。

　得られた資料に記載されている死亡例に生じた事象は、タミフル未使用のインフルエンザにおいても国内外で同様の事象（急性死、精神／神経症状、脳症／脳炎症状、心筋炎、肺水腫、肺炎等）がみられるもの、あるいはインフルエンザによって基礎疾患が悪化した事象と考えられ得るもの、あるいは医学的資料が不十分で検討ができないものなどであり、現時点でタミフルとこれらの死亡についての因果関係が明らかなものはなかった。
　我が国におけるタミフルの添付文書には、重大な副作用として精神・神経症状の記載が平成16年5月より追加されている。添付文書における副作用の記載は、一般に、治験によって得られた有害事象等の検討に基づいたものに加えて、市販後調査によって医師から提供された情報についてその因果関係を否定することが困難であるものも含め、厚生労働省担当部局とメーカーの協議に基づき、予防警告的な意味合いを持って適宜追加記載されているものである。
　従って医学的因果関係が明らかになったものだけが含まれているわけではないという理解のもと、今後も我が国において十分な市販後調査が継続され、その結果が国内においても適切に公表されることを望むものである。

　一般診療におけるタミフルの使用については、従来通り投与の適応や症状の経過観察等への注意が必要であるが、現時点ではその使用に対して改めて注意勧告などを行う状況ではないと考える。

以上

参考：

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（登録：05.09.26）

■■	予防接種（日本脳炎ワクチン、麻疹ワクチン、風疹ワクチン）の変更およびそれに関連する麻疹、風疹ワクチン勧奨と接種控えの問題について

　予防接種法施行令の一部を改正する政令、予防接種法施行規則及び予防接種実施規則の一部を改正する省令が、平成17年7月29日に厚生労働省から公布されました。

　主な改正点は
1）平成17年7月29日より、日本脳炎ワクチンの定期接種第3期の中止
2）平成18年4月1日より麻疹ワクチン、風疹ワクチンの接種方法、接種スケジュールの変更（2回接種法の導入、MR混合ワクチンの採用）
です。

　麻疹、風疹の接種は、1期、2期の2回接種となり、いずれも麻疹風疹混合ワクチン（MRワクチン）のみが使用されることになります。
　1期の接種期間は「生後12月から生後24月に至るまでの間にある者（すなわち1歳児）」
　2期の接種期間は「5歳以上7歳未満の者であって、小学校就学の始期に達する日の1年前の日から当該始期に達する日の前日までの間にある者（すなわち小学校入学前年度の1年間（4/1〜3/31））」となります。

　2期のMRワクチン接種を受けられるのは、現時点では1期でMRワクチンを受けた者（すなわち新制度下での1期目の接種を受けた者）であることが原則の考え方となりますが（＊）、今後、その安全性・有効性が確認されれば、麻疹単味ワクチン、風疹単味ワクチン既接種者への2期のMRワクチン接種の導入が予定されています（＊＊）。
　なおそれまでに「麻疹ワクチン、風疹ワクチンのどちらも未接種」かつ「麻疹、風疹のどちらも未罹患」の者は2期の対象年齢に1回目の接種として受けることができます。

　「麻疹ワクチンまたは風疹ワクチンのどちらかを接種した者」は、定期接種として、他方のワクチンを受けることができない、との経過措置があります（＊＊＊）。
　また「麻疹または風疹にかかった者」は、定期接種として、他方のワクチンを受けることができないことも明記されています。これについては、今回の改正によるものではなく、予防接種法施行令第1条の2に既に記載されている「当該疾病にかかっている者又はかかったことのある者（インフルエンザにあっては、インフルエンザにかかったことのある者を除く。）その他厚生労働省令で定める者を除く。」ことによるものである、と説明されています。
　これらの対象者には、任意接種の枠組みで、自治体の公費負担で受けられるようにとの自治体への要請（通知）が厚生労働省結核感染症課より出されています。この任意接種によって万一の健康被害が生じた場合、医薬品医療機器総合機構法に基づいて被害救済がなされることになり、担当接種医については故意または重大な過失がない限りその責任を問われるものではありません。

　これまでに麻疹については1歳のお誕生日をすぎたらなるべく早く麻疹ワクチン接種を（生後12〜15ヶ月を標準に）、そして麻疹ワクチンが終わったらそのあとには風疹ワクチンを、というキャンペーンを各方面で熱心に実施して頂いているところです。その効果は最近の麻疹罹患者の著しい減少として現れています（国立感染症研究感染症情報センターホームページ）。麻疹・風疹対策の基本は、幼児早期でのワクチン接種率を高めることであり、これによりこの年齢層の罹患者数を抑えることが先ず第一であることには変わりありません。
　従って平成18年4月1日からの制度改正までは、これまで通り、その間の対象者には、速やかに接種をすすめることが必要です。ことにこれまでに未接種となっている対象者や、平成18年4月1日以降で2歳以上になってしまう子どもたちには、麻疹・風疹の早期予防として、平成18年3月31日までに麻疹、風疹の単味ワクチンをそれぞれ接種しておくべきと考えられます。
　今単味ワクチンの接種を受けてしまうと2期のMRが受けられなくなる、またまもなくMRが実施になるので今2回を接種する必要はなく4月まで接種を控えてはどうか、という考えもあるようですが、現時点で麻疹風疹ワクチンの接種を控えることは、両疾患に対する感受性者が増加することであり、疾患予防の観点からは勧められません。ただし、3月になり4週間間隔の生ワクチンをそれぞれ2回接種する時間がなくなった時には、流行状況などをみながら4月のMR出現を待つのはやむを得ないことと考えられます。

　この時に問題になるのが、（＊）2期のMRワクチン接種を受けられるのは、1期でMRワクチンを受けた者（すなわち新制度下での1期目の接種を受けた者）が原則であること、そして（＊＊＊）麻疹ワクチンまたは風疹ワクチンのどちらかを接種した者は、定期接種として他方のワクチンを受けることができない、との経過措置ですが、これについては厚生労働省による研究班を立ち上げ、なるべく早く単味麻疹、および単味風疹ワクチン接種者へのMRワクチン接種が問題ないことを確認しようとする計画が動いています（＊＊）。これらの研究の結果、この方式による効果と安全性が明らかになれば、経過措置は速やかに外されることが厚生労働省結核感染症課より言明されているので、平成18年3月末までにそれぞれのワクチン接種を受けた人が2期接種の対象年齢になった時にMRワクチン接種ができなくなる可能性は極めて低く、将来の2期接種を考慮して現時点での単独ワクチン接種を控えることは得策ではないと思われます。
　なおこの研究について日本小児科学会予防接種感染対策委員会は全面的に協力する姿勢を表明しています。

　今回の予防接種の変更によって、麻疹・風疹ワクチンの2回接種方式およびMRワクチンの導入が図られたことは高く評価されますが、その詳細については日本小児科学会の意見が反映されていない部分もあり、また実施にあたっての問題点が各方面から指摘されているところです。
　日本小児科学会予防接種感染対策委員会では、麻疹および先天性風疹症候群の制圧（elimination）に向けて、より良い方法への改善について今後も提言を続けて行きますので、会員のご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。

参考資料：
麻疹および風疹定期予防接種新制度の概要（平成18年4月1日施行）（PDF）
平成18年4月1日からの予防接種スケジュール表（PDF）
（資料作成：国立感染症研究所感染症情報センター）

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■■	水痘ワクチンの定期接種化に関する要望書

平成17年7月24日

厚生労働省　健康局
結核感染症課長　牛尾　光宏 殿

社団法人　日本小児科学会
会長　衞藤　義勝

　水痘は水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）の初感染により水疱、発熱を主症状とする小児期によく見られる急性疾患である。感染力は麻疹同様に強く、10歳までに約90％の小児に感染する。健康小児では発熱とともに掻痒による不快感が強く我国では多くの例で抗ウイルス薬のアシクロビルが用いられている。成人水痘は重症化しやすく死亡率も高い。合併症として頻度の高いものは、水疱部位の細菌性2次感染症で1〜4％にみられ、劇症型A群連鎖球菌感染症や敗血症などの全身性致死的疾患に進展することもある。中枢神経系の合併症としては、髄膜脳炎や小脳性運動失調症があり、発症頻度は水痘1,000例中1例近くといわれる。約80％は回復するが、後遺症を残す例、死亡例（本邦推計：年間20〜25例、人口動態統計：平成4〜15年103例）も存在する。
　本症は水痘生ワクチンで予防できる。1974年、我国で開発された弱毒ウイルス岡株はWHOに認められ世界で唯一、ワクチン産生用として評価が定まっており、我が国のみならず欧米でもワクチン産生用に用いられ水痘ワクチンとして100カ国以上で認可・使用されている。本ワクチンの有効性、安全性は国内外の報告で確認されており、我国では1987年以降、任意接種として健康小児に用いられている。しかし、任意接種であるがため、これまでのところ接種率は約30％程度にとどまっており水痘の疫学状況を変えるまでに至っていない。一方、米国では1995年以降、岡株ワクチンを定期接種化し2003年には接種率は85％に達し、水痘流行の減少、水痘関連死亡・合併症の減少、水痘による入院・入院費用の減少などの効果が明らかになっている。
　本ワクチンの問題点として、ワクチン被接種者の中で、後に10〜15％で水痘罹患が見られることが挙げられている。しかし、その臨床像は、発疹の数が50個以下の軽症例であり、中等症・重症の水痘は完全に防止することができる。米国ではこのことが重視されている。
　しかし一方、ワクチン接種率が中途半端な程度にとどまると成人における水痘を増加させる恐れがある。また接種率が今より向上し自然水痘が少なくなれば被接種者においてブースターがかからなくなり、ワクチン接種を受けた人が、後に免疫が薄れた頃、水痘に罹患するケースが増加することなどが言われている。これらの点は、まさに麻疹ワクチン、風疹ワクチンなど生ウイルスワクチンに共通の問題で、接種率を90％以上に維持する努力、将来的には2回接種法の導入などで解決される問題である。
　以上のように水痘ワクチンの定期接種化により、1）水痘流行の減少・排除、2）関連死亡・合併症の防止・減少、3）水痘発症者に対する、種々の医療費の減少などによる良好な対費用効果、さらには4）水痘罹患後にみられ、年長者や老人を悩ませる帯状疱疹発症の防止も期待できる。このように水痘ワクチンの定期接種化は小児のみにとどまらず、国民全ての人々に有益であり、公衆衛生的、医療経済的にも意義が高いものである。
　前回の予防接種法改正時ならびに今回の「予防接種に関する検討会」でも定期接種化について委員の合意が得られているワクチンであり、日本小児科学会として改めて水痘生ワクチンの定期接種化を強く要望するものである。

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（登録：05.06.30）

■■	病院小児科医の将来需要について

(クリックするとPDFファイルをダウンロードします）

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（登録：05.06.30）

■■	インフルエンザ菌b型（Hib）ワクチンの早期承認に関する要望書

平成17年6月26日

厚生労働省　医薬食品局
審査管理課長　川原　章　殿

社団法人日本小児科学会
会長　衞藤　義勝

インフルエンザ菌b型（Hib）ワクチンの早期承認に関する要望書

Hib感染症は小児にとって国内外において比較的発生数の多い小児感染症の一つであり、中でもHib髄膜炎および敗血症は重篤な疾患として小児の健康上大きな問題であります。しかし本感染症は海外においてワクチンが開発実用化されており、ワクチンによる予防可能な疾患となってきております。諸外国においてはHibワクチンを導入する国が増加しており、導入した国ではHib感染症は稀な疾患となってきております。

一方、わが国ではHibに関する疫学データーが整い、ワクチンに関する治験も終了しているにもかかわらず、未だHibワクチンが使用できない状況にあり、毎年5歳未満人口10万人あたり少なくとも8.6〜8.9人、すなわち年間500人以上の子どもたちが自然感染としてのHib髄膜炎に罹患しています。抗菌剤による治療にもかかわらず、これらの患児のうち約5％（毎年25人以上）が死亡し、約25％（毎年125人以上）に永続的な神経学的後遺症が残っております。Hib髄膜炎は一度罹患すると予後不良の経過をとる割合が高く、抗菌剤が有効であっても発症後の治療には限界があり、罹患前の予防の重要性が強調されるところです。近年ではさらに、抗菌剤に対するHibの耐性化が急速に進展してきており、Hib感染症が更に難治化する傾向にあります。また、Hibは飛沫感染により伝播することから、早期保育など乳幼児における集団生活機会の増加により、小児がHib感染症に遭遇する機会が増加してきており、感染者の増加が危惧されております。

このようなHib髄膜炎の現況を鑑みますと、小児の健康を守る立場として、当学会はHibワクチンによる感染予防が我が国においても可能となる時が一刻も早く来ることを強く望んでおります。

　Hibワクチンは1980年代後半から海外において広く使われ始め、既に約20年間の使用実績があります。WHOは本ワクチンの有効性と安全性を高く評価し、1998年に世界中の全ての国に対してHibワクチンを定期接種に組み込むことを推奨しております。その結果、1998年以降、世界各国おいて定期接種化が進み、現在ではアジアやアフリカの国々を含む100カ国以上で広く使用されております。またHibワクチンを導入した国々では、明らかにHib感染症が激減しております。
海外での長年にわたる、そして多くの国々での使用実績、および国内での治験成績から、Hibワクチンの有効性と安全性は現在国内外で使用されているワクチンと比較して遜色のないことが明らかであり、当学会はHibワクチンを安全で優れたワクチンであると評価しております。また、本ワクチンはその製造過程でウシ由来成分が使用されていることからこれに伴うプリオン伝搬の問題が極めて稀ながら理論上のリスクとして他ワクチンと同様にあること、厚労省ワクチン問題検討会に於いて参考人である研究者よりHibワクチンに含まれるエンドトキシン量がDPTワクチン等よりも多かったとするデーターを発表したことなどについては当学会は承知しておりますが、現在の国内小児がおかれているHib感染症のリスクと、プリオン伝搬あるいはエンドトキシンが含まれることによって生ずるかもしれない理論上の稀なリスク、そしてワクチンによって受けるベネフィットを勘案すれば、Hibワクチンの使用によって、小児の受ける利益は遙かに高いものであると考えております。

しかしながら、我が国においてワクチン関連企業による使用認可に関する申請が、国に対してなされてから既に2年以上が経過しているにもかかわらず、その理由が明確ではないまま審査が遅々として進んでいない状況にあると聞き及んでおります。依然Hib感染症が日本に住む小児に与えている健康障害の存在、WHOによるHibワクチン定期接種化の推奨、海外における同ワクチンの使用実績および国内治験成績などから、わが国においても小児に対してHibワクチンが速やかに使用出来るようになる事は、小児の健康を守ろうとする当学会の強い願いであります。一方このままの状態が続き本ワクチンの使用機会を逃すことが今後もさらに続くようでは、新たな社会問題となることも危惧されます。
わが国においてHib感染による健康被害がこれ以上存続しないよう、日本小児科学会はHibワクチンの導入に向けて迅速な審査が執り行われることをここに要望します。

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（登録：05.06.30）

■■	麻疹及び風疹定期予防接種の2回接種の導入および その接種スケジュールについての要望

平成17年6月26日

厚生労働省　健康局
結核感染症課長　牛尾　光宏　殿

社団法人日本小児科学会
会長　衞藤　義勝

麻疹及び風疹定期予防接種の2回接種の導入および
その接種スケジュールについての要望

　感染症発生動向調査によれば、過去10 年間には年間約1〜3万人の麻疹患者が報告されてきましたが、各方面の理解と努力により平成15 年は8,285 件、平成16 年は1,554 件（暫定値）と、患者報告数は減少傾向にあり、推計値も数年前における年間２０−３０万人から、年間１−２万人まで減少しております。しかし、すでに麻疹Eliminationをほぼ達成した米国、韓国等と比較すれば、依然として、数多くの患者が発生している状況にあります。このため、今後も麻しん予防接種の一層の推進に各関係機関、関係者が努力すべきであります。一方、患者数減少に伴い野生ウイルスによるブースター効果が弱まり予防接種によって付与された免疫力の低下が今後生ずることが予測されること、及び接種率の増加に伴ってprimary vaccine failure も蓄積されることから、さらなる麻疹発生数の減少のためにはWHOが推奨する高い接種率の維持に加えて複数回のワクチン接種を導入することを、我が国においても実施する段階に達していると考えられます。
　風疹の予防接種は、風疹流行を阻止し、妊婦感染を防ぐという考え方に基づき、現在「生後12 月から生後90 月に至るまでの間にある者」を対象に接種が行われています。この制度への経過措置として、昭和54 年４月２日から昭和62 年10 月１日生まれの者は、平成15 年９月30 日までは定期予防接種の対象とされました。しかし、経過措置対象者を中心に若年成人の間で風疹抗体を持たない者が少なからず存在しており、いったん風疹が流行した場合にはその影響を受けた先天性風疹症候群(CRS)の発生が懸念されています。平成16 年にはCRSが年間10 例報告され、風疹対策の強化が行われているところです。CRSの発生阻止のためには、流行の発生を阻止すること、すなわち風疹の排除が不可欠です。麻疹と同様、わが国においても風疹排除を目標としてさらなる対策の強化を図るべきであり、このため、麻疹と共に風疹予防接種の２回接種を導入し、より強固な集団免疫の獲得を目指す必要があると考えられます。
　これらの点から、当学会は国の提案である麻疹・風疹ワクチンの定期接種としての２回導入について全面的に賛成するものであります。
　しかしその実施に当たり、国の提案される１期月齢12-18ヶ月、２期就学6ヶ月前の短い期間に限定することには、強く反対するものであります。その理由は、極めて狭い範囲のみ定期接種と限定することは、その範囲における被接種者数は現在よりも向上することが期待され、またそのように努力すべきであることは理解されますが、一方では、狭い期間に限定された範囲では医学的理由などから接種できなかった者、うっかりを含めて接種漏れとなった者などの感受性者の集積、そしてその間での麻疹の発生の持続が危惧されるからで「子どもに対して優しい」感染予防対策と言えるものでは到底ありません。またWHOは、elimination達成のためには、免疫保有９５％以上の維持が必要であるとしていますが、この目標への到達も国の提案方式では困難になることが予測されます。ことにelimination達成には多くの国ではある時期での一斉投与(catch up campaign)が必要であるとされますが、我が国では制度上これを行うのはおそらく困難であると考えられ、したがってeliminationを目標とする以上、定期接種での高い接種率の維持をいかに実施するか最大限配慮していく必要があります。
これらの点より実施にあたって、国案に代わり以下の提案を致します。

１． 麻しんおよび風しんワクチンの接種においては、予防接種法施行令で定める対象者は、1期月齢12ヶ月-24ヶ月に達するまで、2期月齢60ヶ月-90ヶ月に達するまでとし、1期は12-15ヶ月の間に、2期は就学6ヶ月前から就学までの間に終了することを強く勧める。
２． これらの接種を、何らかの理由で接種し損ねていることが判明した場合、保護者および接種者がこれを受けやすくできるような方策を配慮し、麻疹elimination の方針を尊重する。
３． 接種にあたっては、１）現在承認申請中の麻しん・風しん混合(MR)ワクチンを2回接種、２）麻しんワクチンと風しんワクチンを同時に接種、３）麻しんワクチン接種後27日以上あけて風しんワクチンを接種する　などの方法が考えられ、保護者による選択を当面可能にする。
４． 未接種者のチェック、それらに対するワクチン接種機会の提供は、１歳半健診、就学時健診および就学時などを最大限活用する

以上、日本小児科学会は我が国および世界における重要な課題である麻疹、風疹対策の一環として、上記の4点を我が国に於いて実施にあたっての考え方として検討して頂くことを要望いたします。

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（登録：05.06.30）

■■	日本脳炎予防接種第3期の廃止についての要望書

平成17年6月26日

厚生労働省　健康局
結核感染症課長　牛尾　光宏　殿

社団法人日本小児科学会
会長　衞藤　義勝

日本脳炎予防接種第3期の廃止についての要望書

　近年、わが国における日本脳炎患者は、年間報告数は10例以内で、主として50歳以上の中高年齢者が占める割合が高く小児における発症はきわめて少なくなりました。この要因は、これまで広く行なわれてきた小児への日本脳炎予防接種や環境改善によりウイルスを保有した蚊の吸血を受ける機会が激減したなどが考えられています。しかし、日本脳炎は発症した場合重症化することが多い疾患であることに変わりはありません。
今回、国より日本脳炎予防接種第3期の廃止についての提案が行われましたが、その根拠として、現在の日本脳炎の発生状況および予防接種の普及状況の中で、第3期予防接種の接種率は40〜50％と低いこと、多数の第3期予防接種の未接種者が存在しているにもかかわらず10歳代の発症者は過去22年間で1名のみときわめて少ないことがあげられています。また、全国の年齢別抗体保有調査（感染症流行予測調査）では、第3期予防接種による追加免疫効果は明らかではなく、第３期予防接種の効果を積極的に肯定する根拠に乏しいと述べられています。
厚生労働省によって開催された日本脳炎ワクチンに関する専門家ヒヤリング（平成１６年）、ワクチン問題検討委員会（平成１７年）において、日本脳炎ワクチンの我が国における必要性については基本的にコンセンサスが得られたものと聞いておりますが、当学会もこれに賛同するものであります。一方、３期廃止に関しては後者の委員会において議論が行われたものの、時間的にも内容的にも十分に議論が尽くされたとは言えず、コンセンサスが得られている段階ではないことが中間報告議事録に記されております。
当学会は、日本脳炎ワクチンの必要性を認識しつつも、接種回数が少なくかつその効果が担保されるのであれば、偶発的なものを含め予防接種に伴うことがあり得るとされる事故を少しでも回避する意味で、３期廃止に必ずしも反対意見を述べるものでありませんが、現段階でこれについて決定を下すことは早計であると考え、以下の点について科学的議論を深めた上で最終判断をされることを要望します。
１． ３期接種の有無による抗体の維持、ブースター効果の有無の影響などについて、ワクチン接種群、被接種群における比較データーの明示
２． ３期接種廃止は現行のマウス脳由来ワクチンによる方式に基づいた提案であるが、導入が期待されているベロ細胞由来ワクチンにおいて、共通する問題であるか否かの明示。すなわち現行の３期廃止案はマウス脳由来ワクチンのみの問題であるのか、ベロ細胞由来ワクチンにおいても同じ問題であるか否かの明示
３． 基礎免疫接種者つまり第１期日本脳炎ワクチン接種者、第２期日本脳炎ワクチン接種者の接種率を高く維持するための方策の明示

以上、日本小児科学会は、我が国における重要な課題である日本脳炎対策として提言されたワクチン接種スケジュールの変更案に対して、上記４点を検討された上で判断されることを要望します。

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（登録：05.06.27）

■■	国による日本脳炎ワクチン接種の積極的勧奨の差し控えについて ―日本小児科学会コメント

日本脳炎とその流行状況について

日本脳炎は国内では1960年代前半まで年間2000-4000人の報告数がありましたが、日本脳炎ワクチンが導入された1970年代より激減し、1992年からは年間10人以下の報告となっています（感染症法第４類全数把握疾患）。その原因として、日本脳炎ワクチンの普及による免疫保有者の増加の他に、環境要因の変化として多くの人にとって日本脳炎ウイルスを保有するブタを刺した蚊に刺される機会が少なくなった、つまり感染源との接触の機会が減少したことなども要因のひとつと考えられます。
日本脳炎を発症した場合、積極的な治療法はなく、発症者の20-40%が死亡、生存者の 45-70% には精神神経学的後遺症が残り、ことに小児では重度の障害を残しやすい、とされています。一方日本脳炎ウイルスに感染しても日本脳炎を発症する人は少なく（100-1000人に1人）、また人から人へ感染することはありません。
現状のように患者数が少なくなっている状態でかつ多くの人の間で免疫がある程度維持されていれば、感染者数や発症者数が今すぐ容易に増大することはないであろうと予測されていますが、それはこのような要因を考慮してのこと考えられます。
　自然界の中で動物がウイルスを保有し蚊がそれを媒介するため、環境からウイルスを駆逐することは極めて困難です。また予防接種が不活化ワクチンであるため、免疫の持続は長期間に及ぶものではありません。したがって痘瘡（天然痘）やポリオ、麻疹などと異なり、たとえどんなにワクチンの普及に努めても、疾患やウイルスの根絶を目標にすることはほとんど不可能と考えられます。
　水田耕作・蚊（コガタアカイエカ）の存在・ブタ飼育という共通性を持ったアジア地域では、日本脳炎は広範囲に常在する重大疾患とみなされています（急性脳炎の実体は不明の地域が多い）。

日本脳炎ウイルスの生息状況

国内に於いて患者数は減少しましたが、ウイルスの感染を受けているブタは北海道・東北地方を除いては数多く、ことに西日本以南ではブタの感染状況は調査対象の80-90%に達している地域が多いことが明らかになっています。また、ヒトの間で日本脳炎として発病はしていないもののウイルスの感染を受けている不顕性感染者は少なくとも数パーセント存在することも明らかになっています。
したがって日本脳炎は国内においては依然、潜在的な危険性を持つ感染症であり、何もしないままであれば感染者そして発症者がやがて増加する可能性をはらんだ、いぜん油断することは出来ない感染症であると考えられます。

日本脳炎ワクチン

現在使用されている日本脳炎ワクチンは我が国で開発され、WHOにより唯一その安全性と効果が承認されているワクチンで、アジアで広く使用されているものです（中国の一部では生ワクチンが国内で使用されている）。日本脳炎ワクチンは、マウスの脳内に日本脳炎ウイルスを接種しこれを採取、精製しワクチンとしたものですが、現在のワクチン液の中には、マウス脳成分としてのタンパク質は検出限界以下となっています。しかし、マウス脳を原材料としているところから、その微少な成分による脳アレルギー反応すなわち脳細胞に脱髄が極めて稀に生ずるかもしれないという理論的リスクが払拭されないままとなっています。この理論的リスクを回避するために開発されたのが、マウス脳細胞を使用しない組織培養細胞（ベロ細胞）由来の日本脳炎ワクチンです。ベロ細胞由来の日本脳炎ワクチンは、これまでの成績では安全性と効果に関してマウス脳由来のワクチンと同等またはそれ以上とされ、国内ワクチンメーカーにより製造承認の申請が行われていると報道されています。

急性散在性脳脊髄炎(Acute disseminated encephalomyelitis: ADEM)について

急性散在性脳脊髄炎(Acute disseminated encephalomyelitis: ADEM)とは、感染症、あるいはワクチン接種を誘因として自己免疫性の機序で発症するのではないかと考えられている、小児に稀に生じる原因不明の炎症性脱随性疾患です。診断後はステロイドによる治療が行われますが、その予後は比較的良好とされています。
最近の全国レベルでの調査（宮崎、多屋、岡部らによる中間報告）では、我が国に於けるADEMの発症頻度は年間50-60例程度、15歳以下の小児人口100万人あたり年間2-3人の発生であると推計されています。宮崎らによる94-95,　99-01,　01-02年に於けるAND（小児急性神経系疾患）調査では、国内約10地域より59例のADEM（ほとんどは原因不明）の報告があり、発症のピークは6歳前後で、全治19％、軽快66％で死亡例はなかったと報告されています。

日本脳炎ワクチン関連との可能性が疑われワクチン接種後の健康被害救済対象となったADEM例

日本脳炎ワクチンは、マウス脳を原材料とするその製造方法から稀ながらADEMを生ずる理論的リスクがある、といわれているところから、我が国では潜伏期間と考えられるワクチン接種後10-14日（4-21日）後に神経症状が現れ著しい健康被害が生じたとして救済申請がなされた場合には、厚生労働省予防接種健康被害認定審査会において審査が行われ「予防接種と疾病との因果関係について肯定する明確な根拠はないが通常の医学的見地によれれば肯定する論拠がある」にあたるとして、被害救済の対象となっています。
日本脳炎ワクチン関連で生じた可能性が否定できないとして健康被害が認定された例は平成元年度以降これまでに今回の症例（山梨県）を含めて14例（うち重症例5例）であり、年間およそ１例以下の認定となります。ただし、この２年間で救済を求めた件数は、６件に増加しています。
なお、被害救済とは別に、医師等による副反応報告（報告であり、詳細についての医学的評価はされてない。予防接種後の有害事象を広く報告する制度）がありますが、平成６年度からこれまでに21例の報告があります。平成15年度は6例、平成１6年度には3例の報告であり、これも近年平均数を上回る傾向にあります。

厚生労働省の今回の「国による日本脳炎ワクチン接種の積極的勧奨の差し控えについて」は、新たな科学的根拠が判明したわけではありませんが、理論的リスクとしての疑いが払拭されない中で重症例が出現したということで、より慎重を期するという行政判断から、次世代の日本脳炎ワクチン（ベロ細胞由来：マウス脳由来による神経アレルギーの発現があるかもしれないという理論的リスクは回避される）に切り替えられるまでの間、一時的な措置として積極的な勧奨（ほとんどすべての子供に接種を呼びかける）を控えたものと説明されています。

今後の対応に関する小児科学会のコメント

日本脳炎は潜在的危険性を持つ重症感染症であることには変わりがなく、日本にとって長い目でみて今後も必要なワクチンであると考えられます。しかし、ヒトからヒトへと感染が次々と広がる可能性はないこと、都会生活者が多いという現在の生活形態から多くの子供たちにとって感染のリスクが高いわけではないこと、急性脳炎としての顕性発症率は低いこと、などから、稀な副反応を危惧するのであれば、短期間（１年前後程度）広汎な接種はすすめずに、次世代ワクチンの出現を待ってもよいのではないだろうかと考えます。ただし、蚊に刺されないよう注意をすることはこれまで以上に行うべきです。なお日本脳炎ウイルスの媒介蚊であるコガタアカイエカは、夕方以降ヒトを刺す習性があります。
　一方感染リスクの高い生活環境にある子どもである場合（ブタにおける日本脳炎ウイルス感染が高い地域での郊外生活、あるいはそのような地域での長期滞在、アジア地域への長期滞在｛ことに雨期｝など）には、稀な理論的リスクより感染リスクによる健康障害の可能性が高くなるので、小児科医として個別に接種をすすめるという考え方は妥当であると考えられます。この場合、従来の日本脳炎ワクチン定期接種年齢の範囲であれば、従来通り定期接種として扱われます。それ以外の年齢では、これも従来通り任意接種の扱いです。
今回の国の決定は、「国による積極的な勧奨は控える」というものであり、日本脳炎を予防接種法による定期接種対象疾患から外したわけではありません。したがってこれまでの定期接種対象となる年齢の小児に対してinformed consentを得た上での日本脳炎ワクチンの接種は、費用の負担、万一の場合の事故の救済などについて、従来通り定期接種としてみなされることは国からの説明でも明らかです。したがって、定期接種としての年齢にある接種希望者に対しては、予防接種の実施主体である自治体は、これに対応すべき責務があり、適切な方法によって予防接種を行う限りは個々の接種医師の責任ではないことも従来通りであると考えられます。

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（登録：05.04.01）

■■	現行法における小児脳死臓器移植に関する見解

日本小児科学会(会長　衞藤義勝)
小児脳死臓器移植基盤整備ワーキング委員会
加藤高志、掛江直子、田辺功、杉本健郎、田中英高、橘高通泰、谷澤隆邦、
太田孝男(学会担当理事)、高田五郎(学会担当理事)、清野佳紀(委員長)

１　小児脳死臓器移植を治療法として評価する。現行法において小児の脳死臓器移植がなされる場合には、成人と同様に自己決定の原則に基づき臓器提供がなされるべきである。
２　疾病を有したり友人の死に接するなどして「生命」について考える機会を得た小児であれば、１５歳未満であっても脳死臓器移植についての自己決定をなし得る。その自己決定を尊重することが、ドナーとなることを希望する小児の意見表明権を尊重することになり、また移植を待つ小児の利益にも資する。
３　小児が脳死や臓器移植について正確に理解したうえで、自由な意思に基づきドナーとなる旨の自己決定をなし得るよう、学校内外での教育・講習・小児の自由意思を確認するシステムを検討すべきである。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


はじめに

我々日本小児科学会は、日常的に小児医療に携わる者として、小児であるレシピエントならびにドナーの双方に日常的に接している。それゆえ、小児の権利を擁護する立場から、現行法に基づいて小児脳死臓器移植を適正に進める為、次のとおり意見を述べる。


第１　小児脳死臓器移植の評価

我々は、昨年4月26日に表明した「提言：小児脳死臓器移植はどうあるべきか」において述べたとおり、小児脳死臓器移植を積極的に評価し、わが国においても、小児脳死臓器移植が適切に進められることを望むものである。
しかし同時に我々は、現行臓器移植法が、脳死を死と認める者が社会の半数程度であった法律制定当時の状況を踏まえ、脳死を死であると考えて脳死状態に至ったなら臓器を他人に提供したいと思う者の意思（自己決定）は尊重されるべきだという理念に基づき制定されたという事実を重く受け止めている。それゆえ小児の意見表明権の尊重と適正な小児の臓器移植のあり方について検討を続けるとともに、児童虐待の増加といった今日の社会状況を重視し、ドナーとなる小児の人権が適切に保障される体制整備を進めるべきだと考える。


第２　自己決定年齢について

現行の取扱いが、脳死段階での臓器提供の自己決定をなし得る者を15歳以上であると画一的に判断している点については、再検討すべきだと考える。疾病を有したり、友人の死に接するなどして「生命」について考える機会を得た小児においては、15歳未満であっても、「死」について正確な理解があり、また臓器を他者に提供することの意義や「脳死」についても真摯に考えている場合が多い。他方、15歳以上の者であれば未成年者であっても、常に当該問題について十分自己決定をなし得るという考え方は「フィクション」であり、「脳死」「臓器移植」に対する理解の程度は人によって様々である。
それゆえ、我々は、次項で述べるとおり、脳死や臓器移植についての理解（それは、脳死臓器移植について指摘されている問題点を含めての理解をさす）を図るため学校内外で教育を行い、ドナーカードへの署名の前の講習や当該小児の自由意思を確認する必要があると考える。それらが満たされるのであれば、臓器提供を決定できる年齢を15歳以上とする必要はなく、少なくとも中学校に入学した後の児童（12歳以上）が意見を表明した場合には、その意思を尊重しなければならない。


第３　未成年者の自己決定権を尊重するための要件

　未成年者が適正に自己決定をなす為には、脳死臓器移植についての適切な教育と、自由意思の確認システムが必要である。

１　教育システムの必要性
　　　成人であれば自ら必要な情報を入手し、それに基づき脳死臓器移植のドナーとなる旨決定することは可能である。しかし、未成年者については、必ずしもそうではない。したがって、脳死・脳死臓器移植に関する適切な情報を提供する為、中等・高等教育の中で、死や臓器移植についての教育を行うべきである。またドナーカードに署名する前に脳死臓器移植に関する講習会（臓器移植ネットワークや日本小児科学会などが協力して提供することが望ましい）を受講させるなど、未成年者の自己決定について特段の配慮を払うべきである。
　　　なお、上記教育（死・臓器移植に関する情報）の内容は抽象的なものでは足りず、脳死については、身体は温かいなどの身体的状況の事実も含めて説明すべきであるし、臓器摘出については具体的にどのようになされるものなのかを説明する必要があると考える。

２　自由意思の確認
　　　学校教育において必要な情報提供を受け、脳死臓器移植に関する講習会を受講し、ドナーカードに署名をする選択を未成年者が行なった場合には、必ず自由意思によってドナーカードへの署名を希望している点を事前に確認する必要がある。
これは、学校教育という集団の中で判断を焦り、十分に理解をしていないにも拘らずドナーになる旨の判断してしまったり、周囲の意向に流されてドナーとなる旨を希望する可能性を否定できないからである。


第4　 そのほか

　１　虐待隠蔽の防止
近時児童虐待が増加しており、小児科医にとっても、当該傷害が虐待によるものか事故によるものかの判別が容易にはつかないケースが多くなっている。そうであるなら、虐待を行った親自身が、当該小児がドナーとなることを希望していた（希望していたと推測される）と説明したり、当該小児の臓器摘出に同意・承諾するという事態が生じることも予測される。
したがって、第三者によるドナーの適切性の判断システムを構築することが不可欠である。この第三者による適切性の判断については、少なくとも小児科の専門医が立会い、小児ドナー候補者の身体的状態のチェック（虐待がなかったことの確認）を行なうことなどが求められる。これらの虐待隠蔽の防止に関しては、別稿にて具体的に提言する予定である。

２　小児レシピエントへの優先措置
小児ドナーから提供された臓器については、医学的適応が明確に否定される場合を除き、でき得る限り、小児レシピエントに対し優先的に移植されるべきである。小児ドナーの臓器が、成人ドナーによる提供臓器の不足を補うために利用されるのではなく、小児ドナーの臓器しか医学的に適応でない小児レシピエントのため優先的に用いられるという特段の配慮が必要である。

３　12歳未満の未成年者の意見表明権について
我々は、小児医療現場での経験から、12歳未満の未成年者であっても、適切な情報提供を行なうことにより、自らの状況を正確に理解し、意見を表明することが可能であると考える。また、わが国が1994年に批准した「子どもの権利条約」第12条に示されている「意見表明権」に鑑みれば、12歳未満の未成年者についても意見を表明する権利が認められているのであって、その意見をどのように尊重するか（当該小児の「脳死段階での臓器提供」意思を尊重し、親権者が承諾することで臓器摘出を認めるべきか）については今後も検討を続けていくべきだと考える。


以上述べたとおり、日本小児科学会は、小児脳死臓器移植を必要かつ正当な医療行為として評価する。同時に、脳死・脳死臓器移植に対する国民の理解を得ることが重要であると認識している。特に、未成年者に対する脳死、臓器移植の理解を深め、そのなかで適切に自己決定を行なっていくための基盤を整備し、その善意を尊重するための努力を続けていく必要があると考える。

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（登録：04.12.24）

■■	結核予防法の改正等に係る乳児へのBCG接種について要望書

平成16年12月19日

厚生労働省健康局
結核感染症課長　牛　尾　光　宏　殿

社団法人日本小児科学会
　　会長　衞　藤　義　勝　

結核予防法の改正等に係る乳児へのBCG接種について
要望書

「結核予防法の一部を改正する法律の成立」に基づき平成16年10月６日「結核予防法施行令の一部を改正する政令」（平成16年政令第303号）及び「同法施行規則の一部を改正する省令」（平成16年厚生労働省令第148号）が公布されました。BCG定期接種については「政令で定める定期は、生後六月に達するまでの期間とする。ただし、地理的条件、交通事情、災害の発生その他の特別の事情によりやむを得ないと認められる場合においては、一歳に達するまでの期間とする」とされました。BCG接種は生後直後から可能で、生後6カ月までが結核予防法による接種（定期接種）であり、以降は特別な事情を除き任意接種となる、とのことであります。乳児の比較的速い時期におけるBCG接種率を高め、小児における結核予防対策を強化するという点で、基本的に賛成するものであります。
　これまでもBCG接種は、接種開始時期は生直後から可能とされておりますが、我が国では、「免疫不全児への生ワクチン接種を避けるために新生児期は避け、標準接種時期を生後3カ月から1歳までとする」としてきました。
　BCGの早期接種、接種率の向上により結核対策を強力に推進することには異論がありませんが、免疫不全児は出生1-2万あたりおよそ1人と推定され、また最近のデーターでも重症複合免疫不全症の発症月齢は３ヶ月以内が45.8%、慢性肉芽腫症でも発症月齢は３ヶ月以内が37.8%であり（岩田力・厚生省特定疾患「原発性免疫不全症候群」調査研究班）、接種開始時期を生直後を含みより早く行うと言う解釈が生まれることについては、これまでの基本方針をあえて変更するメリットは考えられず、むしろBCGによる副反応発生事例増加のリスクを高める可能性のあることを危惧するものであります。
　一方定期接種年齢の上限に関しては、政令で定期接種は「生後６ヶ月に達するまでの期間」を原則とし，それにより難い場合は「１歳に達するまでの期間」となっておりますが、厚生労働省結核感染症課による同条ただし書きによれば、その他特別の事情によりやむを得ないと認められる場合は、地理的条件、交通事情、災害の発生等被接種者によらない理由のみとなっており、個人の健康状態等は一切考慮されない内容となっています。生後6カ月までに、軽重にかかわらず何らかの疾患に罹患しそのために経過を観察することは多く、これらの子どもたちが定期接種としてのBCG接種機会を失うことは、結果として乳児期におけるＢＣＧ接種率の低下を危惧するものであります。
　
　したがって、BCG接種は、
1） 生直後から可能であるが、標準的には生後3カ月検診などを利用することとし、出来るだけ生後6カ月以内に接種が完了することを原則とする
2） 生後6カ月までの接種は、地理的条件、交通事情、災害の発生その他特別の事情によりやむを得ないと認められる場合には1歳に達するまで行い得るとされているが、「その他」の理由には、生後6カ月以内で医学的に不適当であった乳児にもBCG接種機会を留保するため「医師による医学的判断がなされた場合」を解釈の上で加える。

以上、小児科学会は我が国における重要な課題である結核対策の一環として、生後6カ月以内に出来るだけBCG接種率を高める一方乳児に対するより安全なBCG接種を目指し、また生後6カ月以内の接種について医学的に不適当であった乳児にもBCG接種機会を留保するため、以上の2点を実施にあたっての考え方として加えることを要望します。

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（登録：04.11.16）

■■	乳幼児（６歳未満）に対するインフルエンザワクチン接種について−日本小児科学会見解−

平成16年10月31日
厚生労働省　健康局
結核感染症課長　牛尾　光宏　殿

社団法人　日本小児科学会
会　長　衞藤　義勝

乳幼児（６歳未満）に対する
インフルエンザワクチン接種について
−日本小児科学会見解−

　わが国では、１歳以上６歳未満の乳児については、インフルエンザによる合併症のリスクを鑑み、有効率20-30%であることを説明したうえで任意接種としてワクチン接種を推奨することが現段階で適切な方向であると考える。
その根拠としたものは、主に平成12-14年度厚生科学研究費補助金（新興・再興感染症事業）「乳幼児に対するインフルエンザワクチンの効果に関する研究（主任研究者　神谷　齊・加地正郎）」の報告である。
研究班の報告は、
１） 1歳未満児については対象数が少なく、有効性を示す確証は認められなかった。
２） 1歳以上6歳未満児については、発熱を指標とした有効率は20-30％となり、接種の意義は認められた。
　とまとめられる。

・ 乳幼児は高齢者と同様インフルエンザに対してハイリスクであり、本人のみならずハイリスクを取り巻く周囲の人々、家族、同居者、保育園、学校では保育士、教職員など関係者への接種も合わせて実施することも感染の機会を減らす上で大切であると考えられる。
・ インフルエンザ脳症の発現率を減少させるかどうかについては、「インフルエンザ脳症の発症因子の解明と治療および予防方法の確立に関する研究」（主任研究者：森島恒雄）の成績（中間報告）では脳症患者

とインフルエンザ罹患者の間でワクチン接種率に有意な差はなかったとしており、この段階ではインフルエンザ脳症の阻止という点でのインフルエンザワクチンの有効性は低いと考えられる。しかし、インフルエンザ脳症はインフルエンザ罹患者に発症する疾患であるところから、インフルエンザ罹患の可能性を減じ、その結果として脳症発症の可能性のリスクを減じる可能性はあり、ワクチン接種の意義はあるものと考えられる。
・ 重篤な合併症の報告はなされておらず、あるとしても極めて稀な範囲であると考えられる。

なお、基礎疾患を有する乳幼児については従来と同様の考え方であり、インフルレンザ感染により重症化が容易に予測されるような場合においては、インフルエンザワクチン接種は健康乳幼児より強く勧められる。

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（登録：04.08.20）

■■	日本小児科学会栄養委員会「朝食は毎日食べよう」

平成１５年度栄養委員会
日本小児科学会栄養委員会
委員長　　　玉井　浩
副委員長　　武田英二
専門医員　朝山光太郎
小池通夫
児玉浩子
清水俊明
戸谷誠之
南里清一郎

　我が国の子どもを取り巻く「食」の環境は高度成長時代を経て大きく変化している。食事の問題も単に高エネルギー・高脂肪食という肥満に関連する栄養の問題に留まらず、朝食欠食、夜食、孤食あるいはゲーム・インターネット、夜更かし、睡眠不足など現代社会の生活習慣に子どもたちが巻き込まれた結果というべき複雑なからみ合いの中に置かれた様相として大きくクローズアップされてきた。とくに「子どもの朝食欠食」の問題は１日の始まりとして学校教育現場でも重要な課題として取り上げられるに至った。そこで、当委員会では近年の、日本３１件、諸外国４２１件の朝食に関連する研究論文のすべてについて調査を行い、次のような問題点を明らかにした。

　諸外国の報告からその内容を吟味し解析に耐える対象として６０件が残された。その対象はほとんどが低所得者層あるいはその結果として栄養、発育に大きな問題をかかえた者で通学さえ困難な例を多く含むものであった。その欠食率は高く、30%の例もみられた。いわゆるSBP (school breakfast program) という貧困小児に対し学校で朝食給食を行う事業によってその改善をはかることができたという主旨の報告が多かった。日本からの報告の解析対象は英文で日本の事情を述べたものも含めわずか１３件にすぎなかった。しかも朝食欠食率は極めて低く、また朝食も与えられないような貧困例ではない。これらは諸外国のそれとはまったく逆で、朝食欠食の原因は夜型生活、夜食など生活習慣の乱れに起因するという報告であった。このように今回の調査は諸外国の報告データ結論だけを現代の日本の状況に当てはめることの危険性を浮きぼりにした結果となった。日本の朝食欠食の現状として、肥満児は非肥満児に比し高率という報告があった。しかし生活習慣上多くの問題点をかかえる日本の現状を考慮すると、肥満解消の目的には朝食を食べるべきだというふうな短絡した指導では、朝食欠食を改めさせることはできないであろう。複雑にからみ合った多くの社会生活・生活習慣の悪癖を改めること、朝食欠食をその一つとして捉えることが重要という結果であった。すなわち、朝食欠食を含めた食習慣と同時に、その原因となる遅い就寝時刻、長いテレビ／ゲーム視聴時間、睡眠不足、運動不足などの生活習慣の改善が朝食欠食ひいては肥満解消のためには必須であることを示している。
　日本の朝食欠食には経済的原因は関係ない。しかし外国と違う日本独自の小児の朝食欠食の原因を探り、また今後の動向を注意深く監視する必要がある。朝食欠食が、小児の学習面、行動面に悪い影響を与えることは確かに考えられるため、注意をする必要がある。

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（登録：04.04.05）

■■	乳幼児のテレビ・ビデオ長時間視聴は危険です

日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会

谷村　雅子	高橋　香代	片岡　直樹	冨田　和巳
田辺　　功	安田　　正	杉原　茂孝	清野　佳紀

　最近，小児科医や発達の専門家から，言語発達や社会性の遅れがある幼児の中に，テレビ・ビデオ（以下，テレビと記す）を長時間視聴しており，テレビ視聴を止めると改善が見られる例があることが報告され，テレビの長時間視聴が発達に悪い影響を及ぼす可能性が指摘されています．
　日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会では，乳幼児のテレビ視聴の発達への影響を検討するため，3地域の1歳6ケ月健診対象児計1900名について調査を行い，内外の知見と併せて検討しました．この結果，長時間視聴は1歳6ケ月時点における意味のある言葉（有意語）の出現の遅れと関係があること，特に日常やテレビ視聴時に親子の会話が少ない家庭の長時間視聴児で有意語出現が遅れる率が高いこと，このようなテレビの影響にほとんどの親が気づいていないことが示されました．現代社会は少子・核家族化，携帯メールやインターネットの普及などによって，家庭内でも会話が少なくなり，言語発達に問題をもつ子どもの増加が予想されます．乳幼児期は言語発達に重要な時期であり，テレビ視聴の影響について，親も社会も認識して対処していく必要があり，下記を提言します．

提　　言

1．2歳以下の子どもには，テレビ・ビデオを長時間見せないようにしましょう．
内容や見方によらず，長時間視聴児は言語発達が遅れる危険性が高まります．
2．テレビはつけっぱなしにせず，見たら消しましょう．
3．乳幼児にテレビ・ビデオを一人で見せないようにしましょう．
見せるときは親も一緒に歌ったり，子どもの問いかけに応えることが大切です．
4．授乳中や食事中はテレビをつけないようにしましょう．
5．乳幼児にもテレビの適切な使い方を身につけさせましょう．
見おわったら消すこと．ビデオは続けて反復視聴しないこと．
6．子ども部屋にはテレビ・ビデオを置かないようにしましょう．

解　　説

（1）小児科医，発達専門家からの相次ぐ指摘
　言葉の遅れ，表情が乏しい，親と視線を合わせないなどの症状を抱えて受診する幼児の中に，テレビ・ビデオ（以下，テレビと記す）長時間視聴児で，視聴を止めると症状が改善する一群があることが，最近，相次いで報告されている^1）〜4）．生後早期からテレビを見ていた子どもが多いが，幼児期になってからテレビに子守されたり，ビデオの反復視聴で半年のうちに症状が進んだ例もあり，長時間視聴の影響が危惧されている．
（2）現代の乳幼児家庭のテレビ環境
　乳幼児の発達へのテレビの影響を調べるため，2003年に3地域（首都，中核市，農村地区）の1歳6ケ月健診対象児の親に，子どものテレビとの関わりと発達に関する質問紙調査（無記名式）への協力を依頼し，回答を得た17〜19ケ月児1900名について解析した（回収率は地域によって異なり，平均75.2％）．1地域は15年前にほぼ同一の調査を行っている．
　15年前に較べ，核家族化，テレビに親しんで育った親の増加，ビデオや大型テレビの普及，携帯電話やインターネットなどの出現を背景に，家庭や子どものテレビとの関わりは長時間と短時間への2極化が示され，見せ方にも多様化傾向が見られた．テレビ視聴時に親が子どもと一緒に歌ったり話しかけ，子どもが親に質問する家庭が増えていたが，長時間一人だけで見せている家庭もあった．

（3）児と家庭の長時間視聴の発達への影響
　視聴時間別に運動，社会性，言語の発達状況をみると，4時間以上の子ども（長時間視聴児）では4時間未満の児に較べ，有意語出現の遅れが高率であった（1.3倍）．また，子どもの近くでテレビが8時間以上ついている家庭（長時間視聴家庭）の子どもで有意語出現の遅れの率が高かった．特に，長時間視聴家庭における長時間視聴児の有意語出現の遅れの率は短時間視聴家庭の子どもの2倍であった（図1）．地域によっては，長時間視聴児に言語発達全般の遅れが認められた．
　子どもが4時間以上テレビを見ている家庭，あるいはテレビが8時間以上ついている家庭では，食事中も食事以外のときも子どもにテレビを自由に見せている家庭が多かった．このような長時間視聴家庭では親の生活がテレビに偏って親子の関わりの時間や他の活動が少なく，長時間視聴児は子ども自身がテレビを見たがったり自分で操作したり，消すと怒るなどテレビ好きで，遊びがテレビに偏り易い傾向があると推察された．
（4）児のテレビ視聴時の親の関わりの重要性
　テレビを親と一緒に見ている時，乳幼児は好きなものが登場すると共感を求めたり，動作のまねをしながら親の顔をみたり，指さして質問するなど親によく働きかけ，テレビを契機とした親子のコミュニケーションが生まれる．テレビを見ながら，親が一緒に歌ったり内容について話す家庭の子どもは視聴時の反応行動が活発で，テレビで見た話の絵本を喜ぶなど記憶に残っていることが示唆された（表1）．
　しかし，テレビ視聴時には，例え親子で一緒に見ていても，親の話しかけや親子が向き合って長く会話することが少ない．一般に大人はテレビがついていると頻繁にはしゃべらないし，相手の顔をみて話すことも少ないためであろう．従って，テレビが長時間ついていると会話が減少して言語発達の遅れを招き易い．事実，長時間視聴児は視聴時に親が説明するなどの関わりがあっても，視聴時に指さして質問するなどの親への働きかけは減少しないが，有意語の遅れは多かった（図2）．視聴時に親が関わっても長時間の視聴は児に悪影響を及ぼす．
　視聴時の親の関わりが少ない長時間視聴児では有意語出現が遅れる率が顕著に高く，そうでない児の2.7倍に達していた（図2）．有意語の他，言語理解，社会性，運動能力にも遅れ傾向がみられた．従って，乳幼児にテレビ・ビデオを一人で見せてはいけない．
（5）テレビを見せ始める時から，見たら消す習慣を
　生後早期から見せ始めた子どもの方がテレビやビデオを見たがったり，自分でつけて見る率が高く，長時間視聴児が多かった．見せ始めるときから決まりを決めて見る習慣を身につけさせ，1番組見たら消す，ビデオを巻き戻して反復視聴を続けないようにすることが大切である．
（6）子どもの言語能力は一方的に聞くだけでは発達しないことを認識すべきである
　テレビの健康影響について多くの親は視力への影響を心配しているが，言語発達への影響を心配している親は少なく，むしろ言葉や知識を教えるために見せている親もいた．
　しかし，乳幼児の言語能力は大人との双方向の関わりの中で発達する．赤ちゃんは2ケ月頃から機嫌が良い時によく発声するようになり，3ケ月頃には人の怒りや優しい声などを区別して反応する．やがて喃語（言葉を話す前段階の声）を発するようになり，8〜9ケ月では聞き慣れた特定の言葉に反応したり，何か欲しい時に声を出して大人を呼んだりするようになる．この段階でも人との関わりが少ないと声の頻度や種類が少ないことが知られている．
　10ケ月頃からは大人の行動やものと言葉とを結びつけて理解するようになって言語理解が進み，ものと自分の発する音とも結びついてくる．1歳6ケ月頃から大人の言葉を模倣するようになって語彙が急激に増加し，2歳になる頃から2語文を話すようになり，言語生活が確立していく．実体験を通して言葉を理解すること，子どもに分かり易く話しかけ，子どもの話をゆっくり聞いて応えることが大切である．今回の調査結果は映像メディアからの一方的な働きかけだけでは子どもの言語能力が発達しないことを裏付けている．
（7）米国での対応
　米国の小児科学会は，テレビや映画，ビデオ，テレビ・コンピュータゲーム，インターネットなどの映像メディアが，子どもたちの健康障害を引き起こす危険性を持っていることを指摘し，メディア教育の重要性について勧告を出した^5）6）．特に，子どもの脳が発達する重要な時期に人と関わりをもつ必要があることを重視し，「小児科医は，親たちが2歳以下の子どもにテレビを見せないよう働きかけるべきである．」としている．また，小児科医に対して，親に子どものメディア歴（メディアの使用時間や見せ方）を質問し，助言するよう勧めている．
（8）臨床現場の危惧と親のテレビ観
　長時間にわたって親の関わりがなく視聴している子どもには有意語出現の遅れの他，言語理解や社会性の遅れ傾向が見られ，親への働きかけが少ない様子が示された．この状態が続けば，親子のコミュニケーションが減退し，ますます親よりテレビへの関心が強まり，言語発達や社会性の遅れが進行して受診に至るのであろう．多くの小児科医がこのような子ども達の臨床経験からテレビと言葉遅れとの関連性を疑い，乳幼児のテレビ視聴に警告を発してきた．今回の調査でこのような危険性がある（子どもが４時間以上放置されてテレビを見ている）家庭は1.6％存在した．
　他方，ほとんどの親はテレビを否定的には考えていなかった．多くの家庭は決まりを決めて親子で一緒にテレビを見ており，視聴時の子どもの反応や親に共感を求める可愛さ，親子の情緒的コミュニケーションの体験を肯定的に記載していた．
　しかし，乳幼児のテレビ・ビデオ長時間視聴には危険が伴うことを大人は認識すべきである．テレビ利用に際しては長時間視聴の制限と視聴時の親の関わりの重要性に留意するよう提言する．
　なお，乳幼児期のテレビ視聴の影響に関する研究は十分でない．今回示された言語発達への影響以外にも，さらに重大な悪影響が証明される可能性もあり，今後も検討を進める必要がある．
（9）小児科医，小児の健康に携わる方へ
　a．子どもと家庭のテレビ・ビデオ環境を聞き，利用法を助言して下さい．
　b．長時間視聴の子どもからテレビ・ビデオを突然遠ざけることは難しいので，具体的方法を助言して下さい．
　　・テレビにカバーを掛ける．ビデオソフトはしまっておく
　　・コンセントからはずす
　　・タイムスイッチの利用
　　・玩具や絵本を少し出しておき，テレビ以外のものにも関心を向ける
　　・テレビの無いところで遊ぶ時間を長くする
　　・子どもが部屋に入ってきた時にテレビがついていないようにする
　　　（起きたとき，外出から戻ったときなど）
　c．子どもに語りかけ，子どもからの働きかけに応えることの重要性を説明して下さい．

文　　献

　1） 片岡直樹．新しいタイプの言葉遅れの子どもたち―長時間のテレビ・ビデオ視聴の影響．日児誌　2002；106：1535―1539.
　2）土谷みち子．子どもとメディア―乳幼児早期からのテレビ・ビデオ接触の問題点と臨床的保育活動の有効性．国立女性教育会館研究紀要　5, 2001.
　3）岩佐京子．テレビに子守をさせないで．水曜社，1977.
　4）ジェーン・ハーリー．コンピュータが子どもの心を変える．大修館書店，1999.
　5）American Academy of Pediatrics. Committee on Public Education, Policy Statement Media Education. Pediatrics 1999；104：341―343.
　6）American Academy of Pediatrics. Television and the Family, The media matters Resource Kit, 1999.

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（登録：04.02.09）

■■	日本小児科学会学校保健・心の問題委員会　成長曲線からみた摂食障害、ネグレクト、肥満の早期発見法について

　最近小児科領域のみならず大きな社会問題なっている疾患には、神経性食欲不振症と肥満といった表現型は両極端ですが食事摂取の問題、虐待・ネグレクトといったマルトリートメントがあります。これらの疾患に共通することは、子ども自身が症状を訴えたり、保護者が病院を訪れるといったことがない点です。このため、これらの疾患をより早期に発見するためには、教育機関と医療機関の連携が非常に大切です。このパンフレットは、学校で毎年測定している身長、体重を経年的にプロットすることで、どれだけ重要な情報を引き出すことができるかを、各分野の専門家の先生に解りやすくまとめていただいた
ものです。子どもの教育、発達に携わる方にご利用いただき、悩んだり苦しんでいる子ども達の発見に役立てていただければと作成しました。ご一読いただき、ご意見いただければ幸いです。

日本小児科学会学校保健・心の問題委員会委員長沖　潤一
e-mail: joki@asahikawa-kosei.jp

・成長曲線からみた摂食障害、ネグレクト、肥満の早期発見方について（PDFファイルダウンロード：5.6M）

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（登録：04.02.09）

■■	小児救急フォーラムと『こどもの事故と対策』パンフレットについて

　小児救急プロジェクトチーム（座長　中澤誠）では、平成１６年１月１８日に東京に於いて小児救急市民公開フォーラムを開催しました。約３００人余の参加者を得て活発な討論が行われました。第二部としてQ&Aコーナーを設け、会場の参加者からの質問に答えました。会場で、市川委員作成の「こどもの事故と対策」を配布しましたところ好評を得ました。そこで、この度HPを通じて無料配布することと致しました。ご希望の方は下記の要領でお申し込み下さい。

返信用封筒（B5サイズ）に、住所・氏名をご記入の上１４０円切手を貼って下記住所までお送り下さい。 112-0004 文京区後楽1-1-5-4F 日本小児科学会　小児救急係

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（登録：03.10.28）

■■	「川崎病急性期治療のガイドライン」（日本小児循環器学会）について

「川崎病急性期治療のガイドライン」（日本小児循環器学会）を『分科会へのリンク』ページに掲載いたしました。以下のURLからもダウンロードできます。

http://plaza.umin.ac.jp/~jpeds/pdf/kawasakiguideline.pdf

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（登録：03.10.20　更新：03.10.28）

■■	臨床研究に関する倫理指針の施行等について

「臨床研究に関する倫理指針の施行等について」「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」「疫学研究に関する倫理指針」は以下のリンク先をご参照下さい。

「臨床研究に関する倫理指針の施行等について」
http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/07/tp0730-2a.html

「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」
http://www.mhlw.go.jp/houdou/0103/h0329-3.html

「疫学研究に関する倫理指針」

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2002/12/s1211-9e.html

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（登録：03.07.30）

■■	小児脳死臓器移植に関するインターネットによる一般会員からのアンケート結果

　先に公開フォーラム「小児の脳死臓器移植はいかにあるべきか」報告書に代議員のアンケート調査結果のまとめと「提言　小児脳死臓器移植はどうあるべきか」を掲載いたしました．
アンケート調査では，一般会員から98名と少数ですがご意見を頂いており，その詳細を公表しておりませんでしたので今回追補資料としてここに掲載いたします．

１） 経過と回答数
　2001年４月上旬から６月上旬までの約２ヶ月間インターネットによるアンケートを行いました。その間４月中旬に学会誌（５月号）に最初の「お願い」を出し、５月５日の小児科学会フォーラムと仙台での学会総会にもアンケートの「お願い」をしました。結果は残念ながら約0.6%の98人の回答でした。この98人は基本的に代議員は含まれていないはずです。
代議員の文書によるアンケート回答が１ヶ月間で63％という比較的高率に対して、何故このように少数回答であったか。
アンケート回答時に打ち込みを完全に行わない限り終了できないという欠陥が指摘されましたが、やはりインターネットを駆使できる医師数が少なく、さらにアンケートに答えるという方式そのものがまだまだ普及していないことが考察されました。しかし、小児科学会員が多数入会しているメイルネットは1000人をはるかに超えていることからみると、脳死・移植そのものが身近な問題として捉えられなかったのかもしれません。国会の関係で、アンケート調査が突然何の前触れもなく実施されたことに会員の違和感があったことや、宣伝が十分に行き届かなかったことも関係しているのかもしれません。
より安価な方法ということでインターネットによるアンケートを実施したのですが、取り組み側の体制不備をお詫びします。

２） 結果
98人の回答を分析します。
[1]所属都道府県
回答の多い順に示します。大阪17，東京９，兵庫と福岡７，京都と北海道が６、神奈川５と続きました。
[2]専門別
「小児科」との記載ないし「記載なし」が多かったのですが、専門性の記載では、多い順に、神経・精神21，アレルギー・感染10，新生児９，腎臓７，循環と血液・腫瘍が５と続きました。
[3]年齢
多い順に列記します。41歳から45歳が最も多く27， 36歳から40歳が19，45歳から50歳が18、51歳から55歳が13，31歳から35歳が８，26歳から30歳が７，61歳以上が５，56歳から60歳が１でした。
[4]性別
男性73，女性25
[5]所属
臨床勤務が44，開業が34，大学研究が18でした。
[6]脳死＝死を認めるか
「はい」が69，「いいえ」21，「わからない」８でした。
[7]小児科医が意見を述べる
「はい」が97，「わからない」が１でした。
[8]小児からの脳死移植の必要性
「はい」62，「いいえ」19，「わからない」17
[9]町野教授らの報告への賛否
「賛成」21，「反対」64、「わからない」13
[10]意見表明の年齢
６歳未満が26，６歳から９歳が18，10から12歳が
22、13歳以上が30
[11]今後の方策
チャイルドドナーカードが38，死の教育が62，子ども専門コーディネーター60，専門委員会が65でした。
[12]倫理委員会として継続的な専門委員会設置
　　「はい」が91，「いいえ」が７

質問８
要旨を順不同に列記します。
・学会としてこの問題に限らず発言していく必要あり。
・沈黙は金の時代は終わった。存在価値を示す意味でも学会として発言すべき。
・脳死基準は成人と同様とは思わない。学会は医学的、倫理的基準を確定させるべき。
・学会としてインターネットで会員のアンケートをとったことを歓迎します。
・学会が技術専門的見地からリーダシップをとるべき、ただし代表メンバーの偏見でなく広く意見をもとめるべき。
・学会誌に定期的に資料や討論内容を掲載し、外部からの批判ものせていく。
・学会としての社会的責任を果たすべきで、今回のアンケートは泥縄式であった。継続的取り組みを。
・外国で移植を受ける子どもがいることは子どもの移植を容認している。ドナーになる人の討論が必要。
・脳死を死とする宗教観が整っていない。成人でもむつかしいのに子どもにまで適応は早すぎる。
・虐待からの移植の防止が可能でしょうか。
・ドナーもレシピエントも親と独立したこどもの意志を反映するシステムが必要。
・移植の前にまず小児救急の整備だ。
・治療放棄された脳死といわれた新生児仮死児が快復した。脳死は受け入れがたい。
・臓器移植は人の命を踏み台にして生きること。倫理的に危惧がある。
・子どもの出した結論を親が受け入れられない時、主治医はどうする？
・15歳以下の小児の脳死からの移植は人権侵害である。
・ドナー側への配慮がレシピエント側の論理より優先すべき。それが出来ないときは脳死移植をするな。
・オーム真理教の子どもは自分で入信したか？子どもの学校での死の教育が必要。
・小児の自己決定という概念がもっときちんと法的に討論されるべき。
・現法の原則が妥当。15歳以下の臓器提供のための自己決定には無理がある。
・大人の思いこみで子どもの意志が無視されないような活動が必要。
・移植を前提としない脳死判定の普及が必要。
・小児専門の公的コーディネーターが必要。
・脳死としての死を認め、レシピエントの死を認めない矛盾した医療。
・15歳以下は親の判断というのは抵抗がある。
・大脳皮質がなくなっても長期生存例がある。この子をどう取り扱うかが大切。
・死の教育については。「生きること」を問いかける教育がたいせつ。
・小児への目いっぱいの延命治療がある。長期間の集中治療で疲弊した臓器が必要なのか。
・海外へ行く子どもの実態調査をすべき。その家族の声もきくべき。
・臓器移植と脳死判定は別物。
・脳死判定以前に小児の救急体制が不十分。移植を受けた子どものサポート態勢も不十分。
・子どもの親、子ども自身からもっと意見を聞くべき。
・小児の脳死移植をひろく一般に問いかける、さらに子ども自身にもアンケートをとる。
・生物学的な死と子どもの社会的存在の死は異なる。
・ドナーカードをもっていると救命すべき子どもと認められず、ドナーとして見られる危険性あり。高知の場合はすべての手だてが行われたのか。
・親の了解だけで子どもの移植が可能はさけるべき。小児科医の中でも討論も必要。
・小児の脳死は成人とは異なる。脳の可塑性もある。成人同様の取り扱いは絶対反対。
・公正な判定と移植が必要。このごろ情報公開を拒否する傾向は危険な徴候。
・小学校や中学校へ出向き、子ども達の意見を聞いたらどうだろう。
・アメリカをはじめとした海外で何故他国の患者に移植しなければならないかという討論がある。
・移植を必要としない難病の親や宗教、弁護士などと討論必要。
・脳死が本当に死なのか？小児の虐待がふえていることも気になる。
・脳死が実際存在するのか？脳波検査は実にいい加減である。脳波に頼った判定は問題がある。

３） 考察
会員数に対して、回答があまりにもすくないので、十分な比較はできないが、あえて代議員アンケート結果と比較する。

主な相違点は以下の通り。
[1]回答年齢が代議員アンケートよりも10年以上若い層であった。殆ど男性の意見に対して、１／４が女性の意見であった。
[2]専門性や所属は大きな差はないが、近畿地方都市部の回答が多かった。
[3]脳死を死とみとめるかは、70％が容認であり、代議員の80％と差があり、同様に小児の脳死からの移植の必要性の質問でも代議員が73％に対して63％と同じ差がでた。これは同じ小児科医でも年齢により意見が異なる可能性を示唆し、代議員層より若い層の方がより脳死による臓器提供に慎重である可能性も伺えた。
[4]町野案への意見でも、反対が65％で、代議員の50％とは大きな差が見られた。賛成は21％対34％であった。
[5]意見表明可能年齢でも、代議員の結果は13歳以上から低年齢の選択肢へ順に減少したが、アンケート結果は13歳以上と６歳未満がほぼ同率であり、６歳未満で可能とする回答が多くみられた。

質問２と質問７の今後の学会での検討や意見を述べたりする事への支持は両者とも90％を超えていた。この点は、代議員アンケート結果と同様であり、今後の小児科学会での取り組みを期待するものであった。

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（登録：03.07.08）

■■	水銀を含有する魚介類等の摂食に関する注意事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 雇児母発第0603001号
平成15年6月3日

社団法人 日本小児科学会会長殿

厚生労働省雇用均等等・児童家庭局母子保健課長

妊婦等における水銀を含有する魚介類等の
摂食に関する注意事項について

　母子保健行政の推進につきましては、かねてより特段のご配慮をいただいているところであり、深く感謝申し上げます。
　標記について、別添写しのとおり、都道府県、政令市及び特別区の母子保健主管(局)長宛に通知いたしましたので、貴会会員に対する周知方よろしくお願い申し上げます。

(別添)

平成15年6月3日

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水銀を含有する魚介類等の摂食に関する注意事項

薬事･食品衛生審議会食品衛生分科会
乳肉水産食品・毒性合同部会

多くの魚介類等が微量の水銀を含有しているが、一般に低レベルで人の健康に危害を及ぽすレベルではない。魚介類等は、良質なたんぱく質を多く含み、飽和脂肪酸が少なく、不飽和脂肪酸が多く含まれ、また、微量栄養素の摂取源である等、重要な食材である。
　しかし、一部の魚介類等では食物連鎖により蓄積することにより、人の健康、特に胎児に影響を及ぽす恐れがある高いレベルの水銀を含有している。
　このため、妊娠している方又はその可能性のある方ついては、魚介類等の摂食について、次のことに注意することが望ましい。
これまで収集されたデータから、バンドウイルカについては、１回60〜80ｇとして2ヶ月に1回以下、ツチクジラ、コビレゴンドウ、マッコウクジラ及びサメ(筋肉)については、１回60〜80ｇとして週に1回以下にすることが望ましい。
また、メカジキ、キンメダイについては、１回60〜80ｇとして週に2回以下にすることが望ましい。
　なお、妊娠している方等を除く方々はすべての魚種等について、妊娠している方等にあっても上記の魚種等を除き、現段階では水銀による健康への悪影響が一般に懸念されるようなデータはない。魚介類等は一般に人の健康に有益であり、本日の注意事項が魚介類等の摂食の減少につながらないように正確に理解されることを期待したい。
　今後とも、魚介類等の中の水銀濃度及び摂取状況等を把握するとともに、胎児への影響に関する研究等を行い、その結果を踏まえ、今回の摂食に係る注意事項の内容を見直すものとする。

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（登録：03.06.24）

■■	小児脳死臓器移植はどうあるべきか

2003年4月26日
日本小児科学会

はじめに

　わが国の脳死臓器移植法は1997年7月に成立し，同年10月に発効してから5年以上が経過したが，この間に施行された臓器提供者は20数例を数えるに過ぎない．わが国の脳死臓器移植法は本人の生前の意思表示と家族の同意の両者を必要とする提供者の人権を尊重した法律であり，世界に類をみない．しかし，わが国の民法では15歳未満の小児での生前の意思表示を認めていないことから現在のところ，小児脳死臓器移植は不可能である．現行法の付則に見直しが施行後3年と記載されていることと，成人臓器では対応できない海外渡航による心臓・肺などの小児脳死臓器移植数が増加している現実から脳死臓器移植法案の見直しが検討されている．
　以上の背景から，日本小児科学会理事会では倫理委員会を担当として，小児脳死臓器移植検討委員会を発足させ（以下委員会），小児脳死判定基準や虐待などによる脳死移植の回避など小児の人権擁護の立場から，現状の問題点と今後のあるべき方向について検討を重ねてきたのでここに活動経緯とともに提言する．

小児脳死臓器移植に関する小児科学会
および関連分科学会活動の経緯

　小児臓器移植について日本小児科学会あるいはその分科会が議論を開始したのは1983年，第25回日本小児神経学会（会長　鴨下重彦）であった．この時は『来るべき将来の小児脳死臓器移植問題を考えよ』と提言する内容であった．とくに，脳死臓器移植法改正案（厚生省「臓器移植の法的事項に関する研究班」による町野案）が2000年8月23日に公表されてから小児臓器移植に関する検討が熱心にされるようになった．また，小児循環器学会を中心に小児脳死心臓移植適応基準，待機患児の実態と問題点，公開シンポジウムによる啓発活動がなされてきた．
　（1）近年の活動に至るまで
　日本小児科学会会員の有志がBrain Deathに関する理解を深めるために，UCLA小児神経学Alan Shewmon教授^1）を日本に招聘講演を計画したことから始まる（1999年秋）．この講演会は在京四私立医科大学合同医局会において開催され（2000年3月6日），大阪においても開催された^2）．なお，この講演会は2001年9月にも関東，近畿，九州の医学部において開催された．
　同時期に，これとは別に日本小児神経学会では，第42回学術集会のイブニングトークで小児の脳死について議論された^3）．この中で（1）親権の問題について合意が得られていない，（2）脳幹機能の評価について臨床経験豊かで神経生理検査に精通した医師が不足している，（3）現場で生じる心理的葛藤への対策，小児の救急医療体制，コーディネーターの役割の不明瞭さなど受け入れシステムの問題がある，（4）小児の脳死は家族という視点でとらえられるべきである，と結論された．
　（2）日本小児科学会における活動の経緯
　1．日本小児科学会近畿地区代議員会において脳死臓器移植法改案に関する日本小児科学会員への意見聴取の提案が採択された（2000年10月26日）．
　町野案では小児脳死に最も深く関わる小児科医の意見が取り入れられていないことから，上記代議員会において，大阪医科大学小児科玉井　浩教授から提案があり，日本小児科学会理事会の検討事項となった．
　2．上記を受けて，日本小児科学会倫理委員会が中心となり，小児脳死臓器移植に関するアンケート調査が小児科学会代議員を対象に郵送とインターネットを介して施行された（2001年3月）．一般会員は日本小児科学会のホームページ（以下HP）で回答した．その結果は大多数の小児科医は小児臓器移植の必要性を認め脳死を死と容認するが，小児臓器移植法改案には小児科医の意見を採り入れること，また，小児科学会として議論の継続が必要とする結果であった（詳細は小児科学会HPを参照）．
　3．また，小児脳死臓器移植の諸問題を広く議論するために，日本小児科学会主催の第1回公開フォーラム「小児の脳死臓器移植はいかにあるべきか」が開催された（2001年5月5日　東京女子医科大学弥生記念講堂）．
　4．わが国では宗教的精神基盤が均一ではなく，また，現代の核家族化による家族体系の変化から成人も小児も身近に死を体験することが少なくなった．死生観を含めた倫理観を培うことは社会生活の上でも重要であり，倫理委員会で討議を重ねた結果，今後「生と死の教育」を継続的に行うため，定期的な公開フォーラム開催を決定した．そして，日本小児科学会第2回公開フォーラム「子どもの死を考えるin Kobe」（2003年1月13日　神戸国際会議場）を開催した．
　（3）日本小児心身医学会における活動
　1．2001年理事会において小児脳死臓器移植の議論を行う必要性が了承された．
　第20回日本小児心身医学会総会においてシンポジウム『子どもの脳死状態における全人医療』が開催された（2002年9月6日　米子コンベンションセンター）．
　真の幸福を得るためには，一人一人が「いのち」の尊厳を理解し，それに基づく医療行為が必要である．しかし，多くの病院では小児に限らず死に際して見取りの体制が不十分である現状である．小児の「いのち」「人権」が尊重されない臓器提供はなされてはならないとの結論であった．

（4）日本小児循環器学会および関連学会の活動
　1．日本小児循環器学会の移植委員会において，a）小児心臓移植の適応基準の決定，b）小児心臓移植・肺移植適応患者の実態調査，c）日本小児循環器学会評議員の意識調査（日小循誌1997年13巻5号），d）小児心臓移植実施マニュアル・ファクトブックの作成「小児心臓移植・肺移植」（日本医学館，2003. 1. 17）がなされた．

　2．学会活動
[1]　17回日本心臓移植研究会
　　　パネルディスカッション：特別発言，
　　　小児心臓移植・肺移植適応患者についての
　　　アンケート調査　松田　暉
[2]　第35回日本小児循環器学会総会1999. 7　福岡
　　　特別企画：本邦における小児心臓及び
　　　肺臓移植の現況　我が国における小児の
　　　脳死判定の現況と問題点　満留昭久
[3]　第36回日本小児循環器学会総会2000. 7　鹿児島
　　　特別企画：本邦での小児における心・肺・
　　　心肺移植の実施に向けて
[4]　第38回日本小児循環器学会総会2002. 7　東京
　　　特別企画　臓器移植委員会報告小児の心臓移植・
　　　肺移植の実現に向けて

　3．国際シンポジウム
　2003年1月　小児の心臓移植・肺移植の国際シンポジウム開催

　4．公開シンポジウム
[1]　2000年10月　メディアワークショップ
　　　日本移植学会広報委員会主催
　　　法施行後実施された脳死臓器移植の報告　松田　暉
　　　我が国における小児心・肺移植を必要とする
　　　患者の実状　小野安生
[2]　2001年10月　市民公開講座　
　　　臓器移植推進連絡会・日本移植学会主催
　　　法施行後実施された脳死臓器移植の報告　松田　暉
　　　我が国における小児心・肺移植を必要とする
　　　患者の実状　小野安生・佐地　勉
[3]　2001年7月　移植を考える集い　
　　　日本移植者支援協会主催
　　　我が国における小児心臓移植の現状と課題　福嶌教偉
[4]　2002年5月　臓器移植決起集会　移植を考える　
　　　日本移植者協議会主催
　　　我が国における小児心臓移植の現状と課題　福嶌教偉

　5．要望書提出
[1]　2001年2月衆議院議長・参議院議長への要望書提出
[2]　2001年7月国会議員への説明　
　　　中山代議士．宮崎代議士，阿部代議士他
[3]　2002年3月日本小児循環器学会からの
　　　小児心臓移植・肺移植の要望　
　　　総理大臣小泉純一郎への要望書提出
[4]　2002年2月松田班からの小児心臓移植・
　　　肺移植の要望　
　　　総理大臣小泉純一郎・厚生労働大臣・衆議院・
　　　参議院議長・生命倫理委員会会長への要望書提出

小児海外渡航心臓移植

　国内での小児心臓移植例は2003年1月17日現在で心臓移植施行17例中2例である．とくに，心臓移植は生体肝・腎・肺移植とは異なり生体ドナーからの移植は不可能である．また，成人ドナーからの心臓移植はドナー・レシピエントの体重差が3倍以上となる概ね体重が20kg未満のレシピエントでは困難である．
　以上の状況からわが国の現行法のもとでは低体重児の小児脳死臓器心臓移植は不可能であることと，15歳以上の脳死臓器提供数が少ないため毎年7〜8例の心臓移植待機患児が海外渡航心臓移植を受けているのが実情である．また，心臓移植待機小児例のほとんどが機械的循環補助装置を必要とし，重篤な病状と経済的理由で海外渡航心臓移植ができない小児例も存在することが現状である．

提　　言

　上記の経緯と背景を踏まえ，日本小児科学会倫理委員会として小児脳死臓器移植検討委員会を設置してわが国での小児脳死臓器移植の現状と問題点の検討を重ねてきた．
　その結果，わが国では小児脳死臓器移植によってのみ生命の維持が得られる小児が待機し，一部は海外渡航移植を受けている現実を厳粛に受け止め，脳死臓器移植医療のもたらすQOLの改善を考慮すると小児脳死臓器移植の必要性は十分に理解できる．また，小児科学会代議員へのアンケート結果からも大多数の小児科医が脳死を死と認め，小児脳死臓器移植の必要性については認めていることからも日本小児科学会は小児脳死臓器移植を治療法の一つとして容認する．
　しかし，その前提としてドナー・レシピエントとなる小児の人権を損なうことのないように「死を考える授業」などを実践し，自らの命をどう考えるかの教育を通して，例えばチャイルド・ドナーカードによる自己意志表明，小児専門移植コーディネーターの育成，そして被虐待児脳死例の臓器移植を回避する方策の確立など環境整備の諸問題を今後継続して検討していくことを提言する．
　また，後述するようにこの委員会では性格上小児脳死判定基準については多くは議論しなかったが，小児脳死判定基準については重症脳障害患児を扱う機会の多い施設の協力の下に前方視的脳死症例の蓄積が望ましい．また，医学の進歩に即した脳循環，神経生理学的補助的機能検査を採用していくことによって補完的に診断精度を向上させることが望ましい．
　日本小児科学会として上記諸問題についてさらに積極的・継続的に介入することを提言する．
　（1）小児の自己決定権を尊重するために
　わが国の脳死臓器移植法は本人の生前の意思表示と家族の同意の両者を必要とする提供者の人権を尊重した法律であり，世界に類をみない．わが国では1994年に「子どもの権利条約」を批准していることからも小児脳死臓器移植においてもこの原則は尊重されるべきである．
　内閣府の「臓器移植に関する世論調査」によると，小児の脳死臓器移植が現行法では認められていないことについて，「やむを得ない」が2割であるのに対し，「できるようにすべきだ」が6割で，法改正に理解を示す意見が多数を占めている．しかし，本人の意思表示についての考え方は大きく二つに分かれる．「15歳未満は適正な判断ができないので家族などが代わって判断すればいい」と「本人の意思を尊重すべきだ」がほぼ同じである．
　小児の人権を護る立場からは自己決定権を明示するチャイルド・ドナーカードの推進が望ましい．その前提には治験などでの小児自身への説明と承諾の明確化と同様に脳死と死に関する授業教育の実践と自己決定への意図的な誘導を避けるための中立的システムの構築が必要となる．また，民法の規定とは別に表示意思の有効年齢を15歳から引き下げることが求められる．
　さらに，ドナー家族・レシピエント本人と家族両者への橋渡しとなる小児移植専門のコーディネーターの育成が脳死移植医療の世論への理解を深め，本人と家族への医療情報提供のみならず精神的な負担の軽減に必要である．
　（2）被虐待児脳死例を排除するための方策
　小児の自己決定権を侵害する端的な例が親権者による虐待死の場合で，加害者である親権者による代諾によって脳死臓器提供となる事例である．
欧米でのHettler J^4）らやLane WG^5）の最近の報告によると，0〜3歳までの頭部外傷の30％，骨折の52.9％（minority children）が虐待による．また，わが国では重症頭部外傷の20.4％^6），小児科医を対象としたアンケート調査^7）によれば頭部外傷の10〜40％は虐待の可能性が指摘され，虐待と診断し得るまでに2週間から1カ月以上の期間を要し，虐待を見逃してしまう症例も存在する．
　これを排除するためには救急医療機関への小児外傷例のなかに虐待例の混入を疑うことの啓発と中立性の高い医療者以外の参加による審査なども必要となる．とくに，親権者による代諾のみによる臓器提供の危険を回避するために，小児脳死臓器提供はあくまで特別な例外であることを法に明示し，厳格な手続き，その違反への罰則規定を含んで対応することや小児の権利擁護の立場に立つ専門的な調査・許可機関を設置し，その機関の許可を義務づける^8）ことも大切である．
　（3）小児脳死判定基準^9）〜13）
　今回の提言では本委員会の範囲を超えるので多くは議論しなかったが，以下のことが指摘された．前方視的症例が139例中11例に過ぎないことと，成人と比較して小児では遷延性脳死（長期脳死，chronic brain death）といわれる症例が多い傾向があることの2点である．
　前方視的研究は世界的にも報告が少なく，（旧）日本脳波学会基準，厚生省基準，米国NIHの調査があるに過ぎない．厚生省研究班の11例は多いとはいえないので，報告書にもあるように関係施設の協力を得て小児脳死症例が蓄積されることが望ましい．この場合，医学的にも倫理的にも厚生省小児基準を標準として症例を追加することが望ましい．
　遷延性脳死はとくに小児では集中治療の進歩の結果だけとはいえず，可塑性に富む小児脳死状態における脊髄統合機能についても今後考えなくてはならない．このように成人，小児を問わず，遷延性脳死についてはさらに検討を加える必要があるが，厚生省研究班の調査で明らかなことは，これらの症例も脳死判定後に神経所見の変化は認められず，剖検や画像診断所見から脳組織の壊死・融解が示唆あるいは確認されている．
　医学の進歩は日進月歩であり，検査法の進歩もめざましい．脳死判定に脳死判定の骨格をなす神経所見とともに種々の時代に即した国際的に認知された脳循環，神経生理学的補助検査を採用していくことが望まれ，補完的に診断精度を向上させ得ると考えられる．
　日本弁護士連合会は，成人における初期の脳死臓器移植例の検討から今後は判定手順を厳格に順守するよう勧告している．臓器移植法の運用指針などが定めた手順が守られず，患者の人権が侵害された例があるとしている．成人と同様に小児脳死判定の手順を明示したマニュアルを作成し，人権を擁護し，世論の理解と協力を得るためには脳死判定の過程を患児と関係者のプライバシーを配慮した上で，情報の最大限の事後公開をすることが望ましい．

文献

　1） Shewmon AD. Chronic“brain death” Meta-analysis and conceptual consequences. Neurology 1998；51：1538―1545.
　2） 田中英高，玉井　浩，榊原洋一，他．子どもの脳死と死：脳死概念や定義の不整合性について―UCLA小児神経学・アラン・シューモン教授来日記念講演の概要と解説―小児科臨床　2001；54：1935―1938.
　3） 竹下研三，他．第42回日本小児神経学会総会イブニングトーク：子どもの脳死について　脳と発達　2000；32：440―447.
　4） Hettler J, Greenes DS. Can the initial history predict whether a child with a head injury has been abused? Pediatrics 2003；111（3）：602―607.
　5） Lane WG, Rubin DM, Monteith R, et al. Racial differences in the evaluation of pediatric fractures for physical abuse. JAMA 2002；288（13）：1603―1609.
　6） 高橋義男．頭部外傷を主病態として入院した乳幼児虐待の現状，背景と予防．日本神経外傷学会25回プログラム・抄録集102頁，2002年．
　7） 田中英高，他．小児脳死臓器移植における被虐待児の処遇に関する諸問題．日児誌2003；107：421.
　8） 中島みち．朝日新聞「私の視点」2003年1月9日．
　9） Shewmon DA. Chronic“brain death”, Meta-analysis and conceptual consequences. Neurology 1998；51：1535―1545.
10） 厚生省厚生科学研究費特別研究事業「小児における脳死判定基準に関する研究班」平成11年度報告書．小児における脳死判定基準．日医雑誌　2000；124：1623―1657.
11） 武下　浩．脳死判定基準―本邦ならびに諸外国の現状―．神経内科　2001；54：497―505.
12） Bernat JL. Philosophical and ethical aspects of brain death. In：EFM Wijdicks（ed）. BRAIN DEATH, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, 2001：pp. 176―181.
13） Miyasaka K, Takeuchi K, Takeshita H. Paediatric brain death in Japan. THE LANCET 2001；357：1625.

（登録：03.05.07）

■■	重症急性呼吸器症候群（SARS) に関する情報について

（登録：03.04.17）

■■	日本小児科学会倫理委員会報告 第２回日本小児科学会公開フォーラム「子どもの死を考える in kobe」

日本小児科学会倫理委員会報告
第2回日本小児科学会公開フォーラム「子どもの死を考えるin Kobe」
2003年1月13日，神戸国際会議場

　2001年5月5日の「子どもの日」に「小児の脳死臓器移植はいかにあるべきか」を主題に第一回のフォーラムが行われたのは，平成9年（1997）10月に施行された臓器移植法の附則第2条第一項に「施行後3年を目途に検討する」の文言が加えられているところから，見直しが近々に行われ，その焦点の一つが対象外とされていた「小児の脳死臓器移植」であると考えられていたからであった．その内容およびそのフォーラムに先立って行われた，小児科学会会員に対するこの問題のアンケート調査の結果を踏まえ，小児の特性及び人権に配慮して，小児も臓器移植法の対象とする事に前向きで対応する全体の意向が小児科学会誌にすでに公開されている（105（11）：1250，2001）．
　今回のフォーラムは，「小児の脳死臓器移植」の是非を論じる前に，この問題に関して現在の日本における小児の置かれている状況を理解する必要があるところから企画されたものである．特にこれまでの文化的背景から，家族が子供達と自分の死のみならず死そのものに関してどれほど語り合う機会を持っているか，さらには医療現場においても専門家として死に直面する子どもに，どのように対峙しているかさえ心もとないのが現状である．このような背景から，最近の大震災で多くの身近な命を失った体験を持つ方の多い神戸の地で，この問題を論ずることとなり，地元の杉本・田中両先生にその多くの労をお願いした．
　フォーラムでは，本誌に載せられている各演者の抄録にあるように，「小児の脳死臓器移植」云々よりは，死に逝く子どもの姿がそこに立ち会った方々の言葉で切々と語られ，子どもの死が成人のそれと異なった様相を示す事が浮き出されている．それは愛する者を失う慟哭のいわゆる「二人称の死」の死を越え，自分の一部も死んだと感じる「1.5人称の死」だ，と演者の一人が言った言葉のごとく，巷の医療現場で遭遇する淡々と死を見つめている姿ではないものであった．たとえ冷厳な合理的判断を迫られる医療者であっても，この厳粛な事実を忘れてはいけないことを強く認識しなければならない．
　参加者の一致した意見は，子どもの脳死臓器移植の必要性は十分に認識したうえで，現行法が15歳以下であっても十分な意思表示能力を持ちうる児童の自己決定の権利を奪っている問題点を指摘しながらも，その安易な改訂によって親権の名の下に子どもの尊厳が無視される危険に曝されるのに歯止めをかけなければならないという，子どもの権利を守る立場からであった．その為に何をなすべきかを論ずるフォーラムではなかったが，少なくとも「海外に子どもが移植に行くから日本でも」という短絡的な議論ではなく，こどもの権利を尊重しつつ救われるべき命を救う為には，今何をすべきかを真摯に論ずるフォーラムであった事は，たとえ長く苦しい道のりであっても正しい方向に進むべきという理念を再確認するものであった．
　このフォーラムの司会者として，子どもに関する専門集団である日本小児科学会がこの問題に取り組み続ける責務の重要性を新たにした次第である．

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　小児がんは治る病気として考えられるようになった．しかし，いまだに2〜3割の患児は生命をおとすことになる．そのような子ども達に，われわれ医療者はできるだけ手厚い緩和ケアを行わなければならない．成人の場合に比べて，小児では本人へのケアのみならず家族に対する心づかいも重要である．そのためにも，医師，ナース，ケースワーカー，保育士，心理士等からなる医療チームの存在が望ましい．
【家族との話し合い】
　治癒は望み得ず，死は避けられないと専門医が考えたら，医療チーム全体で相談し，遅れることなく患児の家族にそのことを伝える．分かり易く，正確に情報を伝え，共感を持ち患児側の気持ちを聞く．その後，医療側が提供できる方策を示す．大切なことは患児側を勇気づけ，絶対に見放したりはしないのだということを伝えることである．そこでひとつのオプションとして緩和ケアが提示される．
【患児との話し合い】
　病名を含めて病気の説明をすることは我が国においても常識になりつつある．しかし終末期において予後の告知をするか否かは，まだ議論のわかれる所である．米国では患児を巻き込んでカンファランスを積極的に行っている施設もある．
【実際の緩和ケアのポイント】
　これを行うのに大切なことは次のことがらである．
　?適確な出発点
　?密なコミュニケーション
　?ペインコントロール
　?良いバランス感覚にもとづく処置
　?家族のケア（死後も）
　小児科医，特に小児がん患児を治療している専門医は終末期ケア，緩和ケアについて十分な知識を持つ必要がある．

【略歴】
細谷　亮太（ほそや　りょうた）
1948年山形県生まれ．72年東北大学医学部卒業．72〜76年まで聖路加国際病院小児科レジデント．77〜80年テキサス大学MDアンダーソン病院癌研究所，クリニカルフェローとして勤務．80年から聖路加国際病院小児科に復職，94年聖路加国際病院小児科部長．専門は小児血液・腫瘍学，小児保健など．訳書に『君と白血病』（医学書院），『エリー』（保健同人社），『チャーリー・ブラウン　なぜなんだい？』（岩崎書店）など．学会活動は，日本小児血液学会評議員，日本臨床血液学会評議員，日本小児がん学会理事，財団法人「がんの子どもを守る会」副理事など．

著書に

『パパの子育て歳時記』（毎日新聞社） 『いのちを見つめて』（岩波書店） 『赤ちゃんとの時刻』（朝日新聞社） 『のびのび育児百科』（法研） 『小児病棟の四季』（岩波書店）など

『川の見える病院から』（岩崎書店） 『はじめての育児百科』（主婦の友社） 『ぼくのいのち』（岩崎書店） 『旬の一句』（講談社）

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　古い話と思われるでしょうが，親にとっては昨日の出来事である．1985年3月15日午後当時6歳の長男は交通事故後救急病院へ運ばれ，4日目に親の勝手な判断で人工呼吸器を止め心停止後の腎移植をした．この時の出来事を再現した1987年NHK特集の一部を再放映するなかで親の視点から以下の点を指摘した．?主治医の哲学を患者の終末医療に押しつけないで，?死に逝くものと家族の別れの場と時間を保障して，?移植とは無関係な死に逝く側の気持ちが理解出来る専門コーディネーターが必要，?臓器移植は親の悲しみを和らげる勝手な行為であった．子どもの終末医療を親の意見で決めて良いか，さらに子どもの意向なしに親だけの意見で勝手に子どもの臓器を取り出して良いか，であった．
　上記以外で現時点での子どもの脳死の課題を列記する．
　1）子どもにも自己決定の論理が貫かれるべきである．今「子どもの脳死・移植」を語るとき，「子どもの権利条約」（1994年批准）にもあるとおり，子どもの意見表明権を保障すべきである．ドナーだけでなくレシピエントになる子どもにも．病める子どもを相手にする小児科医からこの視点を訴える時である．
　2）昏睡の一部である脳死状態は確かに存在する．いそがなければ，正確に非可逆的昏睡＝脳死状態の診断はできる．死に限りなくちかい「ノー・リターン」という概念で脳死状態があり，その状態での1週間は短いが，3カ月や300日の期間は短くない．さらに，米国での15年以上同状態が続いている事実は1985年の厚生省の討論（1週間で心停止する状態）とは全く異なる．慢性脳死状態（厚労省研究班では「長期脳死」）の病態をどう考えるのか．
　3）広い意味では「植物状態」も同様にノー・リターンである．日常診療でサポートしている中脳以上がほとんどない状態の超重度児者の多くは，確かにノー・リターンである．
　4）1985年の竹内基準（厚生省基準）は再検討の必要がある．小児脳死診断基準案（2001）には精度や症例数に問題がある．検討にたえる症例が前方視的研究ではたった11例にすぎない．もう一度，厚労省研究班で小児脳死の基準案の再検討をすべきである．もしくは診断基準案について小児神経学会や脳死・脳蘇生学会独自で前方視的研究を開始すべきである．

【略歴】
杉本　健郎（すぎもと　たてお）
1948年生まれ．篠山市出身，三田学園から関西医大へ．小児科で神経を専門とする．
1985年長男死亡．1996〜1997年カナダ・トロント小児病院神経科留学，同時に北欧・北米の障害児者医療，臓器移植の現状を視察．1987年から関西医大男山病院小児科勤務，兵庫医大小児科非常勤講師．

著書に	『着たかもしれない制服』波書房　1987共著・絶版 『剛亮の残したもの』朝日カルチャーセンター自費出版　1989共著 『北欧・北米の医療保障システムと障害児医療』かもがわ出版　2000 『医療的ケア・ネットワーク』かもがわ出版　2001共編著 『いのちキラキラ重症児教育』かもがわ出版　2002共編著 今春3月に「着たかも」の一部を含めて「子どもの脳死・移植」を出版予定

1．今，なぜ「生と死の教育」か
　1）「生きている」ことの時間が希薄となった社会
　24時間営業するコンビニエンスストアなどにより空腹を，また冷暖房の完備により暑さ寒さを実感できなくなった．
　2）「死」を看取る体験が少なくなった社会（約90％が家庭外で死を迎える）
　本来は「生と死の教育」は家庭で体験的に学ぶものであったが，このような社会状況の変化により，学校現場での取り組みが必要となったのであろう．
　3）子どもによる犯罪が目立つ社会
　死が仮想的なものとなっている社会の反映でもあろうか．
2．教育現場での「生と死の教育」の実践と今後の課題
　1）1997年，神戸須磨区での小学生連続殺傷事件後，兵庫県と神戸市教育委員会はただちに「心の教育委員会」を立ち上げ，学校現場で「心と命を育てるための『生と死の教育』」を行うことを提言としてまとめた．それを受けて「兵庫・生と死を考える会」は教師たちが教育現場で使用できるための「生と死の教育」カリキュラムを作成し，それが実践されている現場を録画してモデルとなるビデオを製作した．また20002年12月には，第1回「実践事例発表会」を開催した．
　2）今後の課題

?	教育現場で「生と死の教育」を担当できる教師の養成が急務である． 現状は「生と死の教育」をどのように生徒たちに提示してよいのか，皆目理解出来ない教師たちが多い．それも当然である．教師自身が習ったことのない授業であり，今までは「タブー」となっていた内容であるために，きめ細やかな教師達への指導が大事である．
?	学校及び教師達の意識化の問題 例えば，総合学習の授業が教科の時間となってしまう現状で，折角「ゆとりと心の教育」のためにと考えられた授業時間が，そのためには活用されていない．
?	「生と死の教育」が日本中に普及するために，第一に，草の根的な動きとしてネットワークを作るために実践事例を多く発信することが大事なことと考える．第二に，各地の教育委員会及び校長は率先して生徒たちが「心といのちを育てる機会」が教育現場で多く与えられるように，努力する必要があるのではないか．
?	社会の価値観が変化することへの必要性．教育は社会の要求によって行われるものであるから．

【略歴】
高木　慶子（たかぎ　よしこ）
熊本県生まれ．聖心女子大学文学部心理学科学．上智大学神学部修士課程修了．大学生リーダー養成所「コスモス会」・恵の園カルチャーセンター「教育相談所」・「キリスト者婦人の集い」を設立し，それらの責任者を勤め，神戸海星女子学院大学の助教授を歴任．現在英知大学教授，「兵庫・生と死を考える会」会長，日本ユニセフ協会兵庫支部評議委員，援助修道会会員．十数年来ターミナル（終末期）にある人々の「心と魂のケア」及び悲嘆にある人々（家族や親しい友人を亡くした人々）の「心のケア」に携わる一方，学校教育現場で使用できる「生と死の教育」カリキュラムとビデオを製作し，大人にも子どもにも理解出来る「いのちの尊さと大切さ」や「生と死の問題」「子育てに関する問題点」「人生の真の意義とはなにか」等幅広い分野で全国的にテレビや講演会などで活躍．また「子育て支援活動」や「男女参画社会支援活動」などでも活動中．

著書に	『死と向き合う瞬間―ターミナル・ケアの現場から―』（学習研究社） 『高木仙右衛門の覚書の研究』（サン・パウロ）＜カトリック大学学術研究奨励賞受賞＞ 『大震災―生かされた命―』（春秋社）　　『生きる』（春秋社） 『聖書によるキリスト』（サン・パウロ）　　『希望へのかけ橋』（みくに書房） 『母の祈り』（聖母の騎士社）など

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　最近，少年Aの問題をはじめ若き世代の凶悪犯罪の多発が社会的不安をかきたてているが，それらは単に個別犯罪者の精神心理の異常を超えて，日本社会の生命軽視の風潮，死生観の揺らぎともいうべき傾向と無関係とは考えられない．日本人の精神的な秩序ともいうべき伝統的な死生観を一言で概括するようなことは容易でないが，少なくとも国際的な趨勢に逆行してなお死刑制度を頑なに支持してやまないこの社会においては，死は独特の重い規範として位置付けられてきたというべきである．しかしながら，
　?生命の死が簡単に復元されるテレビゲーム感覚が横行する高度情報社会
　?人の死ぬ場所も効率的な病院に集中，死が人々から次第に隔離された高度管理社会
　?優勝劣敗の法則下，社会的不適応者の虫けらの死というような市場原理（競争）社会
　?人間の連帯が極端に脆弱化した少子高齢社会
等々，数多くの要因が相乗して死生観は揺らぎ，いのちの軽さは際立ってきたかと思われる．たとえば昨年11月末，熊谷市での3人の中学2年生によるホームレスへの暴行殺害などは象徴的な事件といえよう．
　当然，こうした社会状況におかれた若き世代に対して「いのちとこころの教育」がキーワードとして頻用される．だが，生と死の人為的操作を可とする高度技術社会の先端医療の多くはそのことと整合しうるだろうか．例えば脳死論争の慎重派の論理には日本社会の死生（価値）観が多面的，重層的に表現されているが，脳死移植はそれらを科学主義的に画一化していくことに他ならず，すなわち前者の「いのちの倫理」が後者の「生命の倫理」に一元化されるにおいて，若い世代の生死観の衰退，分裂は避けようもないであろう．

【略歴】
額田　勲（ぬかだ　いさお）
1940年神戸生まれ．京都大学薬学部，鹿児島大学医学部卒業．80年より，神戸みどり病院院長．89年より，神戸生命倫理研究会代表．
終末期医療のあり方，脳死・臓器移植など先端医療のあるべき姿，災害医療と人間疎外，現代日本人の死生観など，今日の生と死をめぐる問題に関して，第一線医療現場の視点から問い続けている．

著書に	『いのち織りなす家族』（岩波書店） 『孤独死』（岩波書店） 『終末期医療はいま―豊かな社会の生と死』（ちくま新書） 『20世紀の定義，生きること/死ぬこと』（共著，岩波書店） 『脳死移植の行方』（共著，かもがわブックレット） 『脳死と臓器移植を考える』（編著，メディカ出版） 『脳死と臓器移植に関する十二章』（共著，兵庫県部落問題研究所ヒューマンブックレット）など

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指定発言

　当時5歳だった長男の忠孝が突然，ギャーという大きな泣き声と共に私達は飛び起こされました．その後，激しい嘔吐と発熱に襲われすぐに掛かり付けのホームドクターに見てもらったのでした．そして，そのまま豊橋市民病院へ直行しました．1984年9月3日の朝が白々と明けてきました．私達が救急救命のナースステーションに通されたときに，目に飛び込んできたのは忠孝の「脳動脈瘤破裂」の脳出血を写し出したCT写真でした．
　ICUから一般病棟に移され七日間の闘病生活が始まりました．私自身もショックから熱発，四日目には急性肺炎で入院させられてしまいました．医師からの死の宣告を受けてしまった私はどうしたら息子を救うことが出来るのかをベットの上で頭を巡らしていました．その時に頭を過ぎったのは，その年のお正月に豊橋北ライオンズクラブの献眼・献腎登録の呼びかけに登録をしたのを思い出し「人様の体を借りて忠孝の小さな腎臓を活かしてやれるのではないか？」と私達から臓器提供を申し出ました．その時点では私達の頭には「社会貢献」とか「患者さんを助けたい」とかを考えた訳ではありません．息子の小さな腎臓が何処かで人様の体を借りてでも生きてくれればという気持ちで臓器提供を申し出たのです．
　当時，私達は「美談」として大きくマスコミ取り上げられてしまいました．そのことが後々私達を苦しめることになろうとは思いもしないことでした．なぜなら私達は「善意」で決断をしたわけではないからです．息子にとって「良かれ」と思って決断したからです．息子の「意志」を確認することなく，親の勝手で決断したことに親としての「責任」に心が揺れ動いたのです．果たして子供は受け入れてくれているのかと．このことが自殺しかねないほどまで陥れてしまったのでした．でも，知人により「知る幸せより，知らない幸せ」を教えられ立ち直ることが出来ました．80年代の移植事情は今のようではなく，厚生大臣（当時）からの感謝状一枚で，後のフォローさえなく，ドナー家族が悩んだり，苦しんでも行政からも医療側からも，何のフォローもなく「ほったらかし」状態に置かれていました．最近やっと移植コーディネーターが「サンクスレター」制度がドナー家族を少しは癒しているようです．99年に（社）日本臓器移植ネットワークが「ドナーファミリーの集い」が切っ掛けとなり，2000年ドナー家族がドナー家族を支援する「日本ドナー家族クラブ」を結成し活動を始めました．
　吉川家に転機が訪れたのは99年の春のことでした．臓器移植法成立後，初の脳死判定と移植が高知赤十字病院で行われ，私達は地元のテレビ局の取材を受け，ドナー家族の思いを語ったのでした．そのニュースを見たという視聴者から「十五年前に腎臓の提供を受けたものです．元気でいるとお伝えください」と，テレビ局を通じて連絡して来ました．「忠孝が生きていた！」妻と私は，その一晩中泣きあかしました．99年は吉川家にとって最高の年となりました．
　同じドナー家族であるノンフィクション作家の柳田邦男さんとのおつき合いが息子の生きた証を残してやりたいという思いを何かの形で残せればということから，柳田さんのお力添えを得て手記の執筆に取りかかったのでした．この本を読んだ読者から「ドナー家族の苦しい心情がひしひしと感じられ，感動しました」とお礼の手紙も頂きました．何か，やっと息子に残すものが出来たと思っています．

【略歴】
吉川　隆三（よしかわ　りゅうぞう）
1949年瀬戸市生まれ．現在タクシー運転手として福祉タクシーに乗務．1984年当時5歳だった忠孝君が脳死状態になり，心停止後腎臓を提供．ドナー家族の心のケアとサポートを目的とする「日本ドナー家族の会（JDFC）」を設立する．
著書：『あぁ，ター君は生きていた―15年待ち続けた息子との“命の約束”』　河出書房新社2001

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　守る会の会員の子どもたちの多くは生まれながらに心臓病をもっている，「先天性心疾患」といわれる病気で，少子化といわれる現代でも発症率はほとんど変わっていないそうです．医療技術の進歩はうれしいことで，治療が不可能とされた病気が治療できるようになり，多くの子どもたちが社会生活をおくれるようになりました．子どもの成長とともに生命の尊さを感じるとき，その陰に泣いた子どもや親がいることを忘れないようにしたいと思います．
　平成9年10月に「脳死からの臓器移植に関する法律」が施行されてから，日本でも脳死からの臓器移植ができるようになって，この5年間で23人の方がご自分の意志で臓器移植でしか助からないとされた患者に，いのちのリレーをしてくださいました．おかげで社会復帰をあきらめていた人は生きる希望がわいて，目の前が明るくなるに違いありません．けれども今の日本では15歳以下の子どもたちは臓器提供ができないことになっています．その結果心臓移植でしか助からないという子どもは，毎年何人かが海を渡ってアメリカに行っています．それには何千万円という膨大なお金を必要としますから自分で準備できる人はなく，募金に頼り，危険を冒しての海外渡航になります．もちろん子どもを助けたいと願っても，支援してくれる人たちが動かなければ不幸にして命を落とすことになるかもしれません．それも運命とあきらめなければいけないのでしょうか．
　私たちは子どもたちが生命の危険を背負いながら海外渡航しなくてもいいように「小さな子どもたちが国内で移植が受けられるように，法律の改正してください」と，運動を継続し，一日も早く子どもたちが日本で移植手術が受けられるように願っています．

【略歴】
木村　宏美（きむら　ひろみ）
全国心臓病の子どもを守る会　兵庫県支部　支部長
全国心臓病の子どもを守る会は1963年11月発足．初代会長梅崎栄幸夫妻が，こどもの手術目的で訪ソ．手術はできなかったが，その報道をきっかけに，結成された．医療費助成制度を作り上げ，更生医療，小児慢性特定疾患治療研究事業，特別児童扶養手当，障害年金制度などの対象とする．親やこどもたちの思いを理解しあい，生命の大切さを共有し，生きていく元気を分かち合うのが，活動の原点．

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　その荒れた公立中学校がしたことは，教科の時間をやりくりし，2年通して生と命を感じるための授業に取り組むことでした．私が頼まれたのは，「我が子の死を通して」の話です．それまでに出会ったご遺族200名くらいの記録を作っていましたので，自分を含む何名かの母たちの死別体験を語ることにしました．ここには「命は大切にしないといけない」という教訓めいた言葉は含みません．短い命をどんなふうに生きた子どもがいたか，その子をどう愛し，その死をどれほど嘆く母がいたのかの実話だけです．生徒たちは，全員が微動だにせず，体で聞くように話を聞いてくれました．どの子が非行しているのか，まったく区別がつきません．このときはっきりと思いました．幼い命がものを語る．もういぬ子たちが人の心を動かしている．子どもの死は個人的な事象に終わるものではないのだと．
　急性脳症の会を作って4年が過ぎようとしています．元気な子が突然亡くなるなどすると，親たちは現実を受け入れることができず，何年も子の名を呼びつづけます．生涯この悲しみを「乗り越える」ことはできないでしょう．こうした会の役割というのは，溺れるように悲しみの底にいる家族を支えることに始まり，その先を生きていく意味を見出す場でもあります．家族にとって子どもの死は終わりではありません．いかにその子と共に生きることができるかが心の回復につながっているのを感じます．けれども長く険しい道のりが立ちはだかっています．支援はネットワークのように存在しなければ機能しないことを感じ，昨年7月，グリーフケア研究会を組織しました．看取りに関わる医療職から遺族と直接接する職業（教師など）まで，現在100名が登録し，情報交換しています．本来の仕事の合間を縫うようにして，子どもを亡くした家族の痛みをおもんばかる人たちの姿に，胸を熱くするとともに，最後に人を救えるのは人しかいないことを教えられています．

【略歴】
坂下　裕子（さかした　ひろこ）
1961年兵庫県生まれ．
インフルエンザ・脳症の会「小さないのち」代表．
グリーフケア研究会事務局．
日本小児科学会，日本音楽療法学会会員．

著書に	『小さないのちとの約束―小児救急医療の充実を求めて―』 『天国のお友だち―親と子どもと小児医療―』（コモンズ）

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　本日，シンポジストの方々は大変に貴重なご発表を頂いた．心から感謝申し上げる．皆様の発表を聞いて感じたこと述べさせていただきたい．
　それぞれの方が先立たれた子どもに対して，いつまでも尊い思いを持っておられる，そして，それは単に肉体，身体が尊いのではなく，その肉体の奥にあり，目に見えないものではあっても本当に尊い存在を感じておられる，と強く胸に響いた．そしてそれは，単に子どもとの思い出という過ぎ去った過去の出来事ではなく，永遠に生き続けるような存在を，どの方も心の奥深くで実感されているのでないかという思いを持った．その心の奥深いところにある存在，永遠に生き続ける何かを，人によってはspirituality，霊性，と呼んだり，もっと端的に魂と呼んだりする人もいるであろう．あるいは，そのような言葉では言い表すことができないものかもしれない．
　しかしそれが，まさしく，「いのち」と「いのち」のふれ合いであり，人として生まれた私達が最も大切にすべきものであり，尊重すべきものであると思うのは私だけではないであろう．これが子どもの死，いや，人の死を，そして人の生を考える「原点」である．
　今の医学は，これの原点を忘れているように思う．忘れているというよりも，我々医者自身がそのようなトレーニングを受けることがなかった．そして傲慢にも人の命を預かっているのだ．肉体だけしか扱わない，身体だけしかみない唯物論的な医学は，野蛮であり，時代遅れと言わざるを得ない．
　これからの時代は，今までのように医者しか扱えないような古い医学を越えて，「いのちといのちのふれ合い」の中で，人々を本当に幸福にすることができる新しい医療が必要とされている．医学の枠を越え，幅広い分野で多くの人々と交わりながら，人のため，自分のための「死と生の医療や教育」を創り上げていく，まさにその時なのだと強く感じた次第である．
　本日は多くの方々にお集まり頂き，第2回公開フォーラムの世話人を代表してお礼申し上げます．

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（登録：03.04.09）

■■	新生児聴覚スクリ−ニングの現状

　先天難聴および新生児期に発生する聴覚障害の発生頻度は1000出生中に1〜2人と言われている。聴覚障害は、2歳過ぎになっても殆ど意味のある言葉が話せないことで発見されることが多く、診断・療育開始は更に遅くなる。ところが、適切な時期に指導が行われなかった場合には、言語をはじめ、様々な面での発達に影響する。このため、早期に聴覚障害を発見し、発達の援助を行うことが重要であり、早期発見のために新生児聴覚スクリ−ニングが本邦においても実施され始めた。

1．全出生児を対象とした新生児聴覚スクリ−ニングの必要性
　従来、聴覚障害発生のリスクがある場合には、NICU退院時などに聴覚検査として聴性脳幹反応（Auditory Brainstem Response以下ABR）が実施されてきた。しかし、先天難聴の約半数は、これらのハイリスク児であるが、残りの半数は、出生時には何らの異常を示さないwell babyである。これらの児を早期に発見するためには、全出生児を対象とした聴覚スクリ−ニングを行うことが必要である。

2．新生児聴覚スクリ−ニングの方法
　聴覚障害の早期療育のために、生後早期に発見しようとするスクリ−ニングの試みは古くからあったが、聴性反応を用いた従来の検査方法は感度および特異度が共に低く、有効ではなかった。また、ABRは新生児にも正確な検査が可能であるが、防音室での検査、入眠剤投与が必要で、検査所要時間が長く、多数の児を対象としたスクリ−ニングに用いることは困難である。
　ところが、近年、ABRや耳音響放射（Otoacoustic Emission以下OAE）を用いた、自動解析機能を持つ、自動聴性脳幹反応（以下自動ABR）、誘発耳音響放射（TEOAE）、歪成分耳音響放射（DPOAE）などの新生児聴覚スクリ−ニング用の検査機器が欧米で開発された。これらの検査は従来の聴覚生理検査法とは異なり、熟練者でなくとも短時間で検査を実施でき、また自然睡眠下にベッドサイドで行え、解析結果が自動判定される。
　スクリ−ニング検査は、感度および特異度が高いことが望ましいが、これらの検査法の感度はほぼ100%に近く、特異度も従来の方法に比して極めて高い。自動ABRの感度は100%近いとされている。OAEは内耳機能を検査しているので、内耳は正常であるが中枢側の障害がある場合（後迷路性障害等）は関知できないが、well babyにおいては、これらの障害の頻度は極めて低いとされている。本邦での厚生科学研究班による約2万例のスクリ−ニングの追跡調査でも偽陰性例は認めていない。また、OAEは液体貯留により減弱するので、出生直後は鼓室にはまだ羊水が残っているために、十分な反応が得られずに、偽陽性となることがある。このため、要再検（refer）率は自動ABRより高くなる。鼓室の液体は通常4〜5日で気体に入れ替わる。再検査あるいは精密検査を必要とする要再検率は、米国では自動ABRで約3%、OAEでは約7〜8%とされている。本邦の成績では片側耳要再検を含めて要再検率は自動ABR約1%（両側要再検率は全体で0.4%、well babyのみが対象の場合0.2%）、OAE約3%である。

3．スクリ−ニングの実施時期
　新生児聴覚検査は、出生医療機関入院中に自動ABRまたはOAEを用いて聴覚検査を実施する。
　出生後の入院中が望ましいのは、次の理由が挙げられる。まず、医療機関にいる間が、全員を把握するのには最適である。また、検査は、児の自然睡眠下に実施するが、入院中であれば、児の状態を見計らって適切な時間に検査が出来る。再検査の機会も容易に得ることが出来るし、保護者への説明にも十分な時間を取ることが出来る。出生直後に検査を行うと、要再検になった場合に母子関係の確立を損なうという意見もあるが、保護者の納得が得られるよう十分な説明およびフォローを行うことにより、母子関係の確立の支援が可能である。
　もし、スクリ−ニング時期を退院後にした場合には、全員を把握する事は非常に困難になる。更に児が目覚めやすくなってくるため1回の検査の所要時間が長くかかる。例えば、生後3か月の児に自動ABRを行う場合には、外来で自然睡眠下での実施は非常に困難となる。また、要再検となった際には再度来院が必要であり、保護者の負担が大きくなる。また、スクリ−ニングの時期を遅らせるほど、診断、療育の開始時期が遅くなる。

4．わが国に於ける新生児聴覚スクリ−ニングの状況
　平成10年度に開始された厚生科学研究では、自動ABRを用いて新生児聴覚検査に関する検討を行い、約20,000例に対して生後の入院中に聴覚検査を実施し、両側聴覚障害28例および片側聴覚障害31例を検出し、新生児聴覚スクリーニングが有効に行えることを示した。ハイリスク児における発症頻度は、両側聴覚障害2.2%、片側聴覚障害1.7%であり、well babyにおける発症頻度は、両側聴覚障害0.05%、片側聴覚障害0.09%であった。これまで検査の機会がないwell babyにおいて、療育が必要な両側難聴は約2,000出生に1例と、現在マス・スクリーニングが実施されているどの疾患よりも高頻度であった。
　将来のマス・スクリ−ニング実施時の問題点検討のため、平成13年度より岡山県、秋田県、神奈川県、栃木県において新生児聴覚スクリ−ニング試行事業が開始され、平成14年度には北海道、埼玉県、東京都、佐賀県でも開始された。年間約3万人が公費補助を受けて新生児聴覚検査を受けている。また、モデル事業実施地区以外でも、千葉県船橋・鎌ヶ谷市、大阪府、福岡県など医師会が中心に協議会を結成してシステムを整えつつある地域もある。
　一方、日本産婦人科医会の平成14年3月の調査では、分娩取り扱い施設の26%には既に新生児聴覚スクリ−ニング用の機器が整備されていることが明らかにされており、多くは自費診療で新生児聴覚検査が実施されている。

5．欧米に於ける新生児聴覚スクリ−ニングの状況
　米国では従来ハイリスク児のみが聴覚スクリ−ニングを受けていたが、これでは先天難聴の半数しか捉えることが出来ないとして、1994年に米国保健省（NIH）の合同委員会は全出生児対象のスクリ−ニング、生後3ヶ月までの診断、生後6か月までの療育開始を勧告した1)。1998年にYoshinaga-Itanoらにより、スクリ−ニングにより発見された児の言語能力が健聴児に近いことが報告され、新生児聴覚スクリ−ニングの効果が示された2)。米国小児科学会は1999年にNIHの方針を支持し、全出生児の新生児聴覚スクリ−ニングを勧告した3)。現在、46州で聴覚スクリ−ニングが法制化されている。
　また、ヨ−ロッパにおいても、聴覚スクリ−ニング実施国が増加しており、ベルギー、スイス、オーストリア、スペイン、オランダなどでは公費負担で実施されており、昨年から英国でも大規模なモデル事業が開始されている。

6．本邦における難聴児の療育体制
　新生児聴覚スクリ−ニングは、早期に援助することを目的に行うものであるから、スクリ−ニングで異常を認めた場合には、早期に精密検査を実施して確定診断を行い、援助をおこなえる体制が必要である。本邦の難聴乳幼児は、厚労省管轄下の難聴幼児通園施設または、聾学校教育相談で指導を受けている。しかし、難聴幼児通園施設は全国で26か所しかない。また、聾学校では3歳以上は幼稚部の正式定員となるが、3歳未満は教育相談で指導されており、これに対する教員の正規の配置はなされていない。
　今後のスクリ−ニングの普及による療育開始年齢の低下に伴い、家庭への指導者の派遣も含む早期療育への対応、療育内容の充実、指導者の養成、施設の拡充・増設を図ることが急務である。
　平成14年12月に行った難聴幼児通園施設・聾学校幼稚部の調査では、現在すでに200名弱の聴覚障害児がスクリ−ニングにより発見されて指導を受けていることが明らかになった。我が国においてもスクリーニングにより発見された児は、療育の開始が確実に早くなっており、生後4〜6か月頃には補聴器装用が開始されている。

7．スクリ−ニングにおける小児科医の役割
　早期発見された場合は、乳児期の療育は聴能・言語訓練より母子関係の確立が中心になる。このため、乳児の養育についての助言・支援を行える小児科医が大きな役割を持つ。また、「要再検査」例が精密医療機関を受診するまでの保護者の不安が強い時期にも、小児科医の助言・支援が支えになる。聴覚障害有りと診断された場合にも、小児科医が子宮内感染等の内科的な検索の実施、全身的な評価を行い、ハイリスク児として発達の支援を行ってゆくことが求められる。
　また、プレネイタルビジットや母親学級、両親学級などでの小児科医による指導の中に聴覚スクリ−ニングの説明をいれて、妊娠中からの啓蒙を図ることも出来る。
協議会には小児科医の関与が是非とも必要である。

文献

1）	Joint Committee on Infant Hearing : Joint Committee on Infant Hearing 1994 Position Statement. Pediatrics 95:313,1995
2）	Yoshinaga-Itano C, Sedney AL et al.: Language of Early- and Later-identified Children With　Hearing Loss. Pediatrics 102:1161-1171,1998
3）	American Academy of Pediatrics. Newborn and infant hearing loss: Detection and Intervention. Task Force on Newborn and Infant Hearing. Pediatrics 103:527-530,1999.

（登録：03.04.08）

■■	ワクチンに含まれる水銀化合物（チメロサール）について

　ワクチンに含まれる水銀化合物（チメロサール）について次のように回答がありましたので掲載いたします。

（登録：03.02.12）

■■	インフルエンザ等による発熱に対して使用する解熱剤の慎重な使用についての注意喚起の依頼について

厚生労働省医薬局安全対策課

　インフルエンザ流行期にあっては、解熱鎮痛剤等を使用するに際し、患者のインフルエンザ感染の可能性に十分留意し、以下の医薬品の慎重な使用にご配慮願います。

1．サリチル酸系医薬品
	1）	平成10年12月、アスピリン、アスピリン･アスコルビン酸、アスピリン･ダイアルミネート、サリチル酸ナトリウム、サザピチン、サリチルアミド及びエテンザミドについて、15歳未満の水痘、インフルエンザの患者に投与しないことを原則とする使用上の注意等の改訂を指示し、注意喚起を行った。
	2）	平成13年6月、医薬品･医療用具等安全性情報No.167により、特にサリチル酸系医薬品を配合する総合感冒薬に関して、インフルエンザ流行期における慎重な使用を重ねて呼びかけた。
2．ジクロフエナクナトリウム
	1）	平成12年11月、インフルエンザ脳炎･脳症の臨床疫学的研究及び病理所見、ならびにジクロフェナクナトリウムの薬理作用から、インフルエンザ脳炎･脳症を悪化させるおそれがある旨を、緊急安全性情報により注意喚起を行った。
	2)	平成13年5月、ジクロフェナクナトリウムについてもサリチル酸系医薬品と同様に、15歳未満の水痘、インフルエンザの患者に投与しないことを原則とする使用上の注意などの改訂を指示し、注意喚起を行った。
3．メフェナム酸
	平成13年5月、薬事･食品衛生審議会医薬品等安全対策部会における日本小児科学会、研究者等の意見をふまえ、「小児のインフルエンザにともなう発熱に対して基本的に投与しない」旨が合意され、同年6月、使用上の注意などの改訂を指示し、注意喚起を行った。

（登録：03.01.30）

■■	提言：運動遊びで，子どものからだと心を育てよう

日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会
高橋　香代	村田　芳子	田辺　　功
片岡　直樹	冨田　和巳	谷村　雅子
杉原　茂孝	安田　　正	清野　佳紀

　この20年間の生活環境と生活文化の変化は，子どものからだと心に大きな影響を与えている．交通手段の発達や自動化・都市化した生活環境，外遊びや運動遊びの減少，テレビ視聴・テレビゲームなど非活動的な遊び時間の増加，塾通いや夜型生活により，子どもの日常生活における活動量は減少してきた．発育発達期にある子どもの日常生活活動量は，持久力や瞬発力，敏捷性などの体力・運動能力の獲得に影響¹⁾を与えており，文部科学省の体力・運動能力調査報告書²⁾でも90年代の運動能力の低下が指摘されている．同時に学校の管理下における負傷や骨折の発生頻度も90年代に急増³⁾（図1）しており，身のこなしが不器用で，負傷しやすい子どもが増えているといえる．体力・運動能力調査報告書²⁾⁴⁾によるこの20年間の運動実施状況（図2）を比べると，中学生・高校生では週3〜4日以上運動を実施する生徒の率が増加する一方で，しない生徒も増加する二極化現象が認められる．小学生では，2極化現象はなく運動実施頻度は減少する一方といえる．
　食生活の影響も加わって，小児肥満は80年代，90年代と増加し続けている．現在では小学校高学年から中学校1年生をピークに肥満傾向児が10％⁵⁾を越え，学童期における高血圧・高脂血症などの生活習慣病⁶⁾の出現もまれではなくなった．
　子ども達の生活は，核家族化の進行，少子化，遊び場を失う中で仲間と群れて行う運動遊びが減少し，テレビ視聴（図3）で余暇を過ごし，テレビゲームで友達づきあいをする現状である．児童・生徒の余暇の過ごし方⁷⁾の1位はテレビ視聴で7割近く，2位3位はテレビゲーム・漫画で占められている．とりわけ幼児のテレビ視聴時間が，2時間40分余りと長時間化⁸⁾しており，現代において活動的な日常生活は幼児期からも失われつつある．この幼児期のテレビ視聴時間の増加やテレビゲームの影響，遠くを見て遊ぶ外遊びの減少により，80年代以降の視力低下の若年齢化や視力低下者の増加を招いている可能性⁵⁾が高い．
　一方で児童生徒の心の健康状態については，日常的にいらいら，むしゃくしゃする児童生徒は約2割，時々を加えると8割と報告⁹⁾されている．また小学校，中学校，高等学校と学校段階が上がるにつれて日常的に不安を感じると回答した割合が高くなっている．その理由として進路・進学，友だち関係，授業がわからない，時間的ゆとりがないなどが上げられている．東京都教育委員会の調査¹⁰⁾では，児童・生徒が感じるここ1カ月ほどのからだや心の状態で，眠いは6割を超えており，横になって休みたいが5割近く，目が疲れる，体がだるいが3割前後，根気がない，いらいらする，急に立つとめまいがする，肩が凝る，思いっきりあばれたい，腰や手足が痛いなどが4分の1前後と，なにかいらいらして，からだが疲れた子どもが増加している状況といえる．

　こうした最近の子どものからだと心の実態に対して，平成14年度からの新学習指導要領¹¹⁾では，「心と体を一体としてとらえる」という観点から，体育の内容として「体ほぐしの運動」を新しく導入している．「体ほぐしの運動」とは，「いろいろな手軽な運動や律動的な運動を行い，体を動かす楽しさや心地よさを味わうことによって，自分や仲間の体の状態に気づき，体の調子を整えたり，仲間と交流したりする運動」である．「体ほぐしの運動」の特徴は，仲間と触れ合い，直接関わりあいながら行うところにあり，具体的な活動¹²⁾として，2人組で行うリラクゼーションやストレッチング，リズムにのって楽しく動く体操やダンス，さらに，仲間と群れて行う運動遊びなど多様な運動が含まれている．このようなからだによるコミュニケーションを通して，子どもの心とからだを解きほぐし，同時に人間関係の緊張も解きほぐして，「もっと運動したい」という状態をつくっていくのが「体ほぐしの運動」といえる．
　学校体育への「体ほぐしの運動」の導入は，これまでの「より速く，より強く，より上手に」といった競争や，技を追及してきた体育・スポーツのあり方を打開し，生涯学習時代の新しい体育・スポーツの創造につながる契機として期待されている．
　すでに多くの学校で「体ほぐしの運動」の実践が始まっており，東京都下では，小学校5年，6年の児童（1625人），教師（207人）を対象にした意識や指導実態調査¹³⁾が行われた．その調査結果では，児童が運動をしていて楽しいと思う時の第一位は，友だちと一緒（77％）に運動しているときである．また，体ほぐしの指導を行った教師の約半数が，心とからだをほぐすことと仲間との関わりを大切に指導していると回答し，「体ほぐしの運動」を行うことによって「ほぐれている」「少しほぐれている」を合わせると，約9割の教師が児童の心とからだがほぐれていると感じていた．中には「不登校児に変化が起こった」という事例や「学級崩壊のクラスが変わった」という事例¹⁴⁾も報告されている．
　「いつでも，どこでも，誰とでも」気軽にできる「体ほぐしの運動」は，学校体育の内容だけでなく，家庭での親子の運動の機会に，更には地域での様々な交流の機会に広がっていく可能性が高く，学校週5日制の完全実施を迎え，家庭や地域での新しい運動の内容として注目される．

　「体ほぐしの運動」の学校体育への導入は，「時間・空間・仲間」という三つの間（サンマ）が無くなりこれまでの「体によるコミュニケーション」である運動遊びを忘れた現在の子どもたちに，運動の心地よさや楽しさを重視し「体によるコミュニケーション」の重要性と可能性に目を向けて，子どものからだと心を育むことを期待したものである．小学校に入学するまでの幼児についても，最近テレビ視聴やテレビゲーム遊びの時間が増加し，親子でじゃれつくよりもビデオ教材で子育てをする状況であり，「体によるコミュニケーション」の運動遊びの重要性を喚起する必要がある．
　厚生労働省の健康日本21¹⁵⁾も，児童・生徒に対する身体活動・運動の対策として，児童については身体活動をともなった遊びの時間を増加させる必要があり，また不活動な時間を減少させるという視点も重要と指摘している．さらに環境対策として，安全な遊び場や遊び時間を確保できるよう社会環境を整えていく必要があると提言している．
　実際，体力・運動能力調査報告書²⁾によれば，1日の運動・スポーツ実施時間別に体力テストの合計点（図5）を比較すると，小学校低学年では差がないが，中学校，高等学校ではその差が明確になる．一方でテレビ視聴時間別の体力テストの合計点にはそれほどの差はない．このことは，運動やスポーツをする活発な時間の確保が大切であることを示しており，保護者・家族，友だち，地域の人々との関わりの中での取り組みが要請されている．
　そこで，日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会は，幼児期から子どもたちが活動的な日常生活をおくり，からだと心を人との関わりの中で育て，スポーツ文化の享受や健康な生活を身につけるために「運動遊びで，からだと心を育てる」ための提言を行いたい．
　1）子どもたちに
　家族や友だちと運動遊びを楽しみましょう．
　運動遊びは，気持ちがいいし仲間と楽しく交流する機会となって，からだと心を育ててくれます．テレビやテレビゲームは時間を決めて楽しみましょう．
　2）保護者の皆さんへ
　運動遊びや，「体ほぐしの運動」で家族が触れ合う機会や，こどもたちが仲間と遊ぶ機会を増やそう．
　幼児期には，例え1日10分間でも，家族で触れ合って遊ぶ「じゃれつき遊び」をしよう．テレビ・ビデオに子育てをまかせないで，からだと心を，人との関わりの中で育てることの大切さを感じよう．
　地域の色々な人が参加して一緒に運動の心地よさ，楽しさを感じることができる遊びや，イベントの企画をしよう．
　安全な遊び場の確保や，遊ぶ時間のゆとりがある社会環境づくりに取り組んで地域に運動遊びを取り戻そう．
　3）小児科医に
　機会があるごとに，子どもや保護者に，運動遊びをすすめよう．
　地域の色々な人が参加して一緒に運動の心地よさ，楽しさを感じることができる遊びや，イベントの企画をしよう．
　安全な遊び場の確保や，遊ぶ時間のゆとりがある社会環境づくりに取り組んで地域に運動遊びを取り戻すための取り組みをしよう．

1）	加賀　勝，他．成長期における日常生活活動量の体力・運動能力に及ぼす影響．日小児会誌　2002；106（5）：655―664.
2）	文部省体育局．平成12年度体力・運動能力調査報告書，2001.
3）	日本体育・学校健康センター（日本学校安全会）．学校の管理下の災害―4から17：1969―1999.
4）	文部省体育局．昭和55年度，体力・運動能力調査報告書，1981.
5）	日本学校保健会．平成13年度版，学校保健の動向，2001.
6）	日本学校保健会．平成10年度児童生徒の健康状態サーベイランス事業報告書，2000.
7）	内閣府．第2回青少年の生活と意識に関する基本調査，2001.
8）	東京都教育委員会．学齢期からの健康づくりのために―東京都公立学校児童生徒の健康実態等調査結果報告書，1997.
9）	白石信子．伸び続ける幼児の教育テレビ視聴率―99年6月幼児視聴率調査から．放送研究と調査，1999.
10）	文部省．国民の健康・スポーツに関する研究，1998.
11）	小学校学習指導要領解説・体育編．
12）	文部科学省．学校体育実技指導資料第7集体つくり運動―授業の考え方と進め方，東洋館出版社，2000.
13）	平成13年度第46期東京都教育研究員（小学校体育）自主報告書，2002.
14）	村田芳子：「体ほぐし」が拓く世界―子どもの心と体が変わるとき．光文書院，2001.
15）	健康・体力づくり事業財団．健康日本21（21世紀における国民健康づくり運動について），2000.

（登録：02.11.20）

■■	「論文や学会・研究会等で使用される患児の顔写真その他の取扱いについてのガイド ライン」

日本小児科学会倫理委員会

1) 患児の顔写真を取り扱う会員は、患児の人権及びその家族の意志について最大限配慮し、盗難や紛失を未然に防ぐよう留意する。
2) 患児の顔貌の一部あるいは全顔貌を公開が必要な場合は、あらかじめ患児自身及びその親権者の承諾を得ておくべきである。その際、親権者の文書同意があることが望ましい。
3) 個人が同定されることによって生じるリスクが考えられる場合、公開される顔貌の部位は必要最小限にとどめるよう配慮する。

---

※なお、具体的な事例については下記の附録資料を熟読のうえ判断することが望ましい。

「論文や学会・研究会等で使用される患児の顔写真その他の取扱い」について

　これまで医学研究における患者の権利をめぐって、様々な倫理的問題が世界各国で討議されてきた。例えば、1964年6月の第18回世界医師会で採択された「ヘルシンキ宣言」(1975年・1983年に改訂) などが代表的な国際宣言の一つとして挙げられる。近年の我が国においても、2000年4月に厚生省 (現・厚生労働省) 科学研究費補助金健康科学総合研究事業「疫学研究におけるインフォームド・コンセントに関する研究と倫理ガイドライン策定研究班」による『疫学研究におけるインフォームド・コンセントに関するガイドライン』(http://www.jichi.ac.jp/ethics/images/guide.pdf)の策定が記憶に新しい。また、対象を子どもに向ければ、1989年11月20日の 国際連合総会第44会期採択による「子どもの権利条約」(1994年5月22日に我が国においても発効) が代表的である。この度の事案についても、基本的には上述の国際的に承認されているガイドライン、あるいは、国内においては公式に着手されている研究報告書等を参考にすることが有効と考えられる。

　当事者個人の利益が研究対象集団全体の利益に上回らない限り、原則として当事者の顔写真の公開は避けることが望ましい。これは上述のヘルシンキ宣言 (序言) の第5条にある「ヒトを対象とする医学研究においては、被験者の福利に対する配慮が科学的及び社会的利益よりも優先されなければならない」ということ、また、子どもの権利条約中にある「子どもの最善の利益が第一次的に考慮される」べきことに則る考え方ではある。如何なる学術的根拠があれ、本人の顔写真を公開することにより少なくとも、その子ども自身の最善の利益が図られる事例は稀と考えられるからである。
　しかしながら、学術的・研究的・教育的見地などから、本人と同定され得る顔写真を用いざるを得ない況は確かにある。このような場合、「顔写真」は種々の個人情報の中でも、情報の由来する個人への遡及を可能とする識別力が比較的強いものであると考えられるため、子どもとその家族を含む当事者側の将来に悪影響を及ぼさないための最大限の配慮をもって、幾つかの厳格な条件を設けておく必要がある。

　具体的には、上述の『疫学研究におけるインフォームド・コンセントに関するガイドライン』の第1部第10章「個人情報保護対策」の各項目に留意することが有効であると考えられる。特に、(10-1) 個人情報保護教育【関係者への個人情報保護に関する教育・啓発活動】を前提として、(10-3) 情報管理【I. 漏洩リスクの最小化、II.匿名化の推進、III. 情報取り違えの世予防】及び、(10-4) 情報廃棄【不要となった情報は不正に利用されないよう十分配慮して速やかに処分すること】は、この事案においても必須であると考えられる。

　したがって、
【個人情報保護対策】
＜写真情報を含む個人情報保護教育＞
　如何にこの事案についての統一的見解が示されても、学会関係者への個人情報保護に関する教育・啓発活動の実施なくして問題は解決しない。研究デザインの段階から、結果の開示の段階に生じ得る様々な問題について予測し倫理的にも適切な研究計画が自ずから立てられるよう、顔写真についての配慮も含めて全関係者に十分理解してもらうだけの啓発の機会を設けていく必要がある。

＜写真情報の漏洩リスクの最小化＞
　小児の顔写真を論文や学会・研究会等で用いる場合においても、何らかの理由により学術的枠組外の一般にもたらされるリスクは絶対的には否定し得ない。患者の顔写真がスライドやOHP、テープなどの視聴覚媒体、学術誌等の印刷媒体、あるいはインターネット・プロトコル等のネットワーク流通媒体に記録される場合、不特定多数の閲覧に供されることも考えられ、個人への遡及可能性が高まることが推察される。従
って、公表に際して顔写真を取り扱う関係者を制限し、管理責任者を明らかにすることで盗難や紛失を未然に防ぐよう配慮される必要がある。

＜写真情報の非連結化 (匿名化) の推進＞
　目線を入れたり、解像度をぼやけさせる等の手法によって顔写真を加工して公開することで、個人が同定されるリスクを最大限回避するよう留意する。特に、人格権やプライバシー権に抵触するリスクが生じやすいことから、少なくとも公開される顔の部位は必要最小限にとどめるよう配慮されるべきである。その統一的基準について明らかにすることは非常に難しいが、適切なインフォームド・コンセントを講じることで、少なくとも顔写真が公表される当事者側の了解を得ておくべきである。特に、学術的・研究的・教育的見地などから全顔貌の表示がやむを得ず必須、または推奨的とする場合、必ず文書で保護者の了解を取っておくことが義務付けられるべきと考えられる (下記インフォームド・コンセントに関する項をご参照)。

＜写真情報取り違えの予防＞
　上記遵守事項を確実なものにするため、顔写真の公表に際しては当該研究者以外の第三者による確認体制をあくまでも公式なものとして学会側は整えておく必要がある。今回のような倫理的問題を扱う事案では、本倫理委員会が適当であると考えられる。

＜写真情報の廃棄＞
　研究成果の公表 (開示) 後に不必要になった場合は速やかにこれを処分する。

【小児の顔写真公開に際してのインフォームド・コンセントについて】
＜文書による同意の必要性＞
　上記遵守事項が決して研究者側からの一方的なものにならないよう適切なインフォームド・コンセントが顔写真が公表される当事者側と交わされることが必要である。上述のヘルシンキ宣言「B. すべての医学研究のための基本原則」の第22条においても「医師は対象者の自由意志によるインフォームド・コンセントを、望ましくは文書で得なければならない。文書による同意を得ることができない場合には、その同意は
正式な文書に記録され、証人によって証明されることを要する (日本医師会訳)」とある。
　また、昨今の国内外のインフォームド・コンセントをめぐる動向を鑑みても、インフォームド・コンセントについては如何なる臨床状況であれ、文書による同意 (文書同意) を最終的に得るべきものと考えられる。それが叶わない場合でも、法的に実効性のある代諾者 (この事案の場合は保護者) による文書同意が求められ、特に、学術的・研究的・教育的見地などから全顔貌の表示がやむを得ず必須、または推奨的とす
る場合、必ず文書で保護者の了解を取っておくことが義務付けられるべきと考えられる。

＜小児にインフォームド・コンセントを行う際の遵守事項＞
【同意能力が認められないことがある人々が対象の場合 (自律性を認めることが難しい事例の場合)】
顔写真が公表される子どもが15歳以上であるときは、本人の同意能力を認め、成人の場合と同様、本人に対しインフォームド・コンセントの過程を経る。但し、未成年者が対象の場合には、成人の時以上に、分かりやすい説明方法・言葉が選択されなければならない。質問しやすい雰囲気が作られることも重要である。顔写真が公表される子どもが15歳未満のときには、代諾者 (この事案の場合は保護者) となるべき者から同意を得て研究を行うことが出来る。但し、15歳未満の者であっても、研究内容やリスクについて、本人に分かる言葉、分かる方法で十分に説明を受け、本人の意向確認・拒否の機会の保障がなされることは重要である。本人が拒否の意向を示している場合は、たとえ代諾者となるべき者の同意が得られている場合でも、その子どもの写真が公表されることは控えられるべきである。(以上の表現は、前述の『疫学研究におけるインフォームド・コンセントに関するガイドライン』第1部・第7章に準拠している)

【学会統一見解に著しく背反する行為を行った場合の処置について】
上記の事項に著しく背反するような公表を行った結果、損害が生じた場合は、その研究のスポンサーとなり、またはそれを保証した機関は、公的な謝罪または補償によってその損害を償うべきである (CIOMS : 47, 前掲書掲載の訳文に準拠)。しかしながら、今回は、あくまでも方向性を示すためのガイドライン作成が目的であるため、これについては考慮の対象としない。


【個人と集団との間に生じる倫理的ジレンマについて】
　集団の福利を追究すれば個人の福利に制限が生じ、個人の福利を追究すれば集団の福利に制限が生じることは、如何なる問題においても当然起こり得る倫理的ジレンマと言える。おおよそ医療倫理の諸問題にはこうした力点の不均衡から価値観の対立が生じるケースが多い。顔写真を公開される小児患者個人にとって利益にならない場合でも、それが公開されることにより同様の疾患に苦しむ小児患者たち全体の病理解明につながることもあり得るわけである。自己と他者との利益を如何に両立させていくかという倫理的命題もさることながら、この事案が子ども自身の将来に重大な影響を及ぼすおそれもあるだけに、今後も引き続き慎重に議論されていく必要がある。

---

（備考）

※現在のところ、我が国では「肖像権」は法律の条文として存在しないが、数々の判例によって法的に認められている。したがって、肖像権の侵害行為を法的に訴えることは十分可能である。

＜子どもについての国際条約・宣言など＞
子どもの権利に関する宣言 (子どもの権利宣言：Declaration of the Rights of the Child)
国際子ども年 (国際児童年：International Year of Child)
児童の権利に関する条約 (Convention on the Rights of the Child)
子どもの生存、保護および発達に関する世界宣言 (World Declaration on the Survival, Protection and Development of Children)
子どもの権利行使に関する欧州条約 (European Convention on the Exercise of Children's Rights)

＜あくまでもご参考まで (抜粋)＞
◎日本神経学会 (最終更新日：2002年9月20日)
学会誌『臨床神経学』投稿規定
d) -7：「患者の顔写真を使用する場合は、個人を特定出来ないように目の部分を隠すなど工夫する。患者を特定できる写真が必須のばあいは、患者あるいは親権者より承諾書を添付する。

◎日本小児がん学会
機関誌『小児がん』投稿規定
2) - VII.「患者の顔写真は遠慮下さい。」

＜以下抜粋、通常の学校場面での問題を扱ったごく普通のホームページです。当然医療の問題とは分けて考えております。ただ我が国の社会通念において、一般的な子どもの顔写真についての価値観を知るために参照してみた次第です＞

◎鎮西町立 加唐小中学校『学校用ホームページ運用要領』(平成10年12月16日)
http://www.saga-ed.go.jp/school/edq13353/rule.html
◎呼子町立　呼子中学校『学校用ホームページ運用要領』(平成10年12月16日)
http://www.saga-ed.go.jp/school/edq13451/unyou.html
＜2校とも同文＞
「2. 個人情報の保護及び著作権の問題については、下記のような点に十分配慮する。」
I. 特定の子どもの顔写真が大きく出るものは避けるとともに、氏名と顔写真が一致するような掲載方法を避ける。
II. 子どもの写真や名前、作品などを掲載する時は、本人及び保護者の了解を得る。
III. 職員や保護者についても、上記I項、II項に準じて対処し、個人情報の保護については十分な配慮を行なう。

◎静岡教育サークル・シリウス『サイトを作るにあたっての配慮事項』
http://homepage1.nifty.com/moritake/sirius/siriusu.html
・子どもや職員の名前、及び個人情報を載せない。
・個人が特定できるような、子どもの顔写真を載せない。
・児童作品を掲載する場合、名前を臥せる。親・本人の許可をなるべく得る。

◎岐阜県教育センター・田中正己氏『ホームページの作成』
http://www.edu.ipa.go.jp/E-square/gifu/htm35.html
5. 児童生徒のプライバシー（個人情報）を保護したホームページ
児童生徒を犯罪に巻き込まれないように努力することは、大切な子どもを預かる学校の使命です。子どもの顔写真をホームページに掲載することは、効果もありますが大きな危険も伴います。そこで、次のような基準を設けている学校もあります。
・プライバシーに関する情報（個人情報）の掲載は、どうしても必要な場合だけにする。
・児童生徒の作品（著作物）や顔が写った写真を公開するときには、本人とその保護者の了解をとる。
・顔が写った写真を掲載する場合は、その人物の実名を掲載しない。どうしても掲載が必要な場合は、絶対に顔と名前が一致しないようにする。

◎安原 城次氏 (県立岡山養護学校 睦学園学級小学部)『著作権の校内研修』
http://www.jyose.pref.okayama.jp/db/kadaiken/syou/20/
「また，養護学校ということで，特殊学校紹介展のお知らせ等，不特定多数の人たちへ向けての情報の発信などのときは，事前に保護者に子どもの顔写真等を掲載してもいいかどうかの確認の問い合わせをしている (肖像権の保護)。」

◎道後小学校PTA『ホームページについてのアンケート集計結果』
http://www.matsuyama-edu.ed.jp/ptaren/t/psdougo/yomoyama/ankeeto.html
Q：子どもたちの写真をのせてほしい。
A：プライバシーの問題上、子どもの顔写真は鮮明にはのせられません。

（登録：02.10.08）

新生児マススクリーニングと生命保険に関する現状認識

　昭和52年先天代謝異常症の阜期発見･早期治療を日的として開始された新生児マススクリーニングは、一部検査停止になった疾患もあるが、昭和54年に先天性甲状腺機能低下症、昭和63年に先天性副腎過形成の内分泌疾患が追加され現在に至っている。その受検率は100%に近く、わが国の国家事業として位置づけられている。対象となるのは、新生児期に発見し治療を始めなければ生命維持や健常な知能保持が難しい疾患であり、新生児マススクリーニングによる早期発見･早期治療で著しい予後の改善が期待される疾患である。実際に新生児マススクリーニングの導入後、これらの疾患に罹患している患者の牛命予後、および知能予後は著しく改善している。なかでもフェニルケトン尿症、先天性甲状腺機能低下症においては、患児の生活の質を著しく向上させ、健常児と何ら変わらない生活を送ることが可能になり、そのことはスクリーニングで発見された症例の追跡調査で確認されている。私たちは、この30年に満たない経験で、この新生児マススクリーニングが疾患の自然歴を大きく変えてきたことを経験した。
　現在ヒトゲノム計画は、単一遺伝子疾患の解明だけではなく、”ありふれた病気”である生活習慣病の解明へと大きく前進しつつある。我が国においても、平成11年度に、がんや糖尿病、高血圧、喘息などの”ありふれた病気”の関連遺伝子の究明と、それらの治療に必要な新規薬剤の開発を目的とする国家プロジェクトとして、ミレニアムプロジェクトが開始された。われわれはこのプロジェクトに、新生児マススクリーニングと同じような大きな成果を私たちにもたらしてくれることを期待している。”ありふれた病気”は、進行してからでは治療が容易でなく、それだけにこうした病気への易罹患性を予測させる遺伝情報の解明や、疾患の進行を阻止するような薬剤の開発、および生活習慣の予防的改善などに期待が寄せられている。私たちは各個人の遺伝情報をもとに、検査や治療を選択し、有効な薬剤の投与を行うという状況を将来像として描いている。

　現在われわれが最も危倶しているのは、このような個人の遺伝情報が疾患の予防、治療などの医療情報として利用される以外に、雇用や保険などに不適切に使用される危険性である。

　昨年行われたフェニルケトン尿症、先天性甲状腺機能低下症の患児を対錬にした学資保険、生命保険の加入状況調査によって明らかにされた内容は、こうしたわれわれの危倶を裏付けるものであった。国家が運営する郵政事業庁の学資保険において、この2疾患の患児は加入を一律に拒否されていた。個人の健康増進を目的として解明された遺伝情報が不適切に利用されていたのである。このことから、われわれは”ありふれた病気”での個人の遺伝情報が将来同じように扱われる可能性を強く懸念している。個人が遺伝情報に基づいて差別される、遺伝的差別については、これを極力排除するように世界人権宣言にも誕われている。欧米諸国では、遺伝情報を雇用、生命保険などに利用することに規制、ないしは反対する方向で議論が開始されている。残念ながら、われわれは、新生児マススクリーニングで発見され、満足すべき治療結果を得た患児たちの権利が、こうした形で侵害されていた事態に今日まで気づいていなかった。これから検討すべき課題は、単にこの2疾患患児の権利保護について検討することに止まらず、わが国において遺伝情報を適切に利用するルール作りを考えることである。

生命保険契約における遺伝情報使用に対する見解

　１．「人はみな生まれながらの尊厳と権利において平等である」ことは、わが国も批准している世界人権宜言に謡われた基本要綱である.また「何人も遺伝的特徴の如何を問わず、その尊厳と人権が尊重され、互いに平等であって、いかなる差別の対象ともならない」ことがユネスコ「ヒトゲノムと人権に関する世界宜言に謳われている。したがって、この要綱をできる限り尊重した政策がとられるべきである。
　２．新生児マススクリーニングは昭和52年、先天代謝異常症の早期発見、早期治療を目的として開始され、現在ほぼ100%の受検率となっている。少なくともフェニルケトン尿症、先天性甲状腺機能低下症の2疾患にっいては、患児はそれぞれ低フェニルアラニン食、甲状腺製剤の投与により、健常児と変わらない生活を送ることが可能となった。したがって、生命予後、知的予後を理由に保険加入を拒否する医学的根拠はない。　３．現在、わが国のミレニアムプロジェクトを含むヒトゲノム研究において、生活習慣病など"ありふれた病気"の易罹患性に関する遣伝子研究がすすめられている,その結果、近い将来、個々人の遺伝情報を基にこれらの疾患を発症前に予知し、予防する事が可能になると思われる。しかし、この技術進歩を実際の社会で応用するにあたっては、遺伝情報利用に関する社会的に認知されたルールが成立していることが前提である。それは保険加入、雇用、結婚などにおいて重大な差別を招来するようなものであってはならない．

　以上の見解を踏まえて、日本人類遺伝学会理事会、日本先天代謝異常学会理事会、及び日本マススクリーニング学会理事会は、遺伝情報使用に関して検討した結果、以下の提言をおこなう。

提言

１．保険契約における遺伝情報の使用を人権保護の観点から一時保留すること。

２．関係諸官庁は、保険事業、雇用問題などを含む社会･経済政策において、個人の遺伝情報をどのように保護し、どのように利用していくのかを検討する会議を開設し、我が国の実情に沿った方策を検討すること。

*遺伝情報：遺伝子解析による結果だけではなく、遺伝子変異に纂づくと考えられる臨床検査データ、対象者の家族歴などを含む。

日本人類遺伝学会
理事長 倫理審議委員会委員長	松田一郎 新川詔夫
日本先天 代謝異常学会
理事長 倫理委員会委員長	衞藤義勝 松田一郎
日本マススクリーニング学会
理事長 倫理委員会委員長	松田一郎 鈴森　薫
日本小児内分泌学会
理事長	清野佳紀

（登録：02.04.03）

平成14年2月
日本小児科学会栄養委員会
委員長　小池通夫

　厚生労働省と農林水産省が牛海綿状脳症(BSE)への緊急対策として2001年10月18日に実施をはじめた屠殺牛の全頭BSE検査，および保存中の検査開始前牛食肉全部の買い上げとその焼却処分の決定，さらに屠殺後の牛神経部分による食肉の汚染防止策の徹底，全国で飼育中の牛の番号化によるtraceabilityの確立などの結果，わが国の国産牛肉の安全性は一応確保されたといえる．一方，わが国で食用に供されている牛食肉の70％は輸入品であるが，英国やEU諸国などBSE汚染地域からの輸入もすでに全面禁止されており，輸入牛食肉も現在は一応安全と考えられる．ただし，牛餌としての肉骨粉を排除するなどのBSE感染対策が完全であったとしても，潜伏期を考慮すると今後少なくとも８年はBSEの発生の可能性がある．食肉処理場での高感染性臓器である脳，脊髄などの処理方法の徹底，検査体制の徹底が行われる限り人への感染のおそれは無いと考えて良い．EU諸国と国際獣疫事務局(OIE)が指定する牛の部位とBSE感染危険度の関係を示すと，（1）高感染性：脳，脊髄，眼球，回腸末端部，（2）中感染性（高感染性の1／400）：脾臓，扁桃，リンパ節，空腸，近位回腸，胎盤，副腎，脳脊髄液，松果体，硬膜，（3）低感染性（高感染性の1／10万）：末梢神経，鼻粘膜，胸腺，骨髄，肺，膵臓，（4）感染性なし：骨格筋，心臓，乳腺，牛乳，血塊，血清，腎臓，卵巣，子宮，精巣，甲状腺，唾液腺，唾液，胆汁，骨，軟骨，結合織，毛，胎児組織，となっている．これらを考慮したとしても，乳幼児の育児用ミルク製品も安全性は保証されている．
　加工食品，医薬品などで牛が原材料として使われているものが多い．医薬品では手術用糸（腸），止血剤，ワクチン安定剤（ゼラチン），カプセル剤（ゼラチンカプセルなど）があり，医薬品外では基礎化粧品のコラーゲン，プラセンタエキス（胎盤）など，またカルシウム栄養剤や健康食品などに用いる骨粉などがある．加工食品には牛脂やゼラチンなどが複雑に用いられている．厚生労働省はBSEの人への感染対策として，医薬品などの製造，輸入業者に対し，2001年3月までに原料の輸入先を確認し，また使用部位が禁止部位を含めば原料切替と承認内容変更を厚生労働大臣に提出することを求めた．厚生労働省が指定した輸入禁止国および項目は（1）BSEの発生国（9か国）とそのリスクの高い国（23か国），（2）これらの国由来の牛のほか，シカ，水牛，山羊，羊に関連する原料，（3）原産国に限らず高感染性，中感染性部位の使用，である．しかし，この禁止項目を定めた時点が2000年12月で，その後僅かの間にBSE発生国が増え，日本を含め22か国になったことから，原材料の厳重な安全確認が引き続き必要と考える．なお，わが国でBSEが発生した後は，国産牛の医薬品原料使用は全ての部位で禁止されている．しかし，その後に起った雪印食品の不正，欺瞞の数々は食肉だけでなく食料品に対する国民の信頼を全面的に損なうものであった．
　日本小児科学会栄養委員会として，現在市販中の牛食肉の安全性は一応保証できるものと考える．しかし，今後も食肉を含める加工食品，医薬品などの安全性の確保のために厳重な監視の目を向けなければならない．本来，食事の安全性は消費者自らが決めるものであり，そのためには広範な情報の公開が不可欠である．

（登録：02.01.09）

■■	こどもの受動喫煙を減らすための提言

日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会

１．受動喫煙とは
　たばこの煙には、先端から立ち上がる副流煙、喫煙者の吐き出す煙があります。こどもの喫煙のほとんどは、これらを吸う受動喫煙です。こどもの受動喫煙で、気道アレルギーが悪化して、ぜんそくが治りにくくなったり、乳幼児突然死症候群（SIDS）が増えるなどの健康影響が報告されています。

２．たばこの煙の性質
　たばこの煙は直径１ミクロン以下の非常に小さな粒子です。あまりに小さいため、気流とともに浮遊します。粒子は活性炭や繊維製品、肺、など微小な空間を通る時に多く吸着されますが、壁や天井など平坦な表面にはあまり沈着しません。
　閉鎖された室内では、たばこの煙は数分後には部屋全体に広がって薄められ、見えなくなります。しかし、沈着はごく一部だけで、粒子の大半は長時間にわたって空気中に滞留しています。従って、短時間に室内空気を清浄にするには、気流ごと、たばこの煙を室外に出す、つまり窓を開けて換気するのが最も効果的です。

３．こどもの受動喫煙
　こどもの受動喫煙といえば、家族が吸っているたばこの煙を直接、吸い込むことだけを考えがちです。その結果、こどもの前でたばこを吸わなければ受動喫煙を減らせると誤解されています。しかし、受動喫煙の大半は、室内空気中に滞留している、たばこの煙を知らず知らず、長時間にわたって吸うことによって起きています。閉め切った部屋では、目に見えず、煙たさを感じなくても、たばこの煙は空気中に滞留しています。とくに今日の住宅はエネルギーの節約のため気密性が高く、この状態が長く続きます。こどもが家に帰ってきて、こうした部屋で数時間過ごしたとすると、直接、喫煙者の側にいてたばこの煙を吸ったのと同じ、場合によってはその何倍もの煙を吸うことになります。
　こどもの受動喫煙への影響は、他の家族より母親の喫煙が大きいとの調査結果があります。母親は家庭内にいる時間が長いため、と考えられます。また、こどもが不在の時に吸うたばこの煙に注意が行かず、閉め切ったままでこどもを迎えることも、子どもの受動喫煙量を増やしています。

４．こどもの受動喫煙を減らすための提言
　受動喫煙を減らすには家族の禁煙に越したことはありません。しかし、それができなくても、たばこの煙の性質や家庭の喫煙状況から、こどもの受動喫煙を減らすことができます。私たちは、次の２点を国民の皆さんに提言します。

　（1）受動喫煙を避けるため、こどものいる家庭では、たばこは室内で吸わず、屋外で吸うようにしましょう。
　（2）室内で吸った場合、必ず、窓を開けて換気しましょう。とくに対面する２か所の窓を開けて自然換気するのが効果的です。


　橋本正史，片岡直樹，高橋香代，田中哲郎，田辺功，冨田和巳，村田芳子，谷村雅子（副委員長），杉原茂孝（委員長），安田正（担当理事），清野佳紀（同）

　文献

1) Strachan DP，Cook DG: Health effects of passive smoking，6.Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies，Thorax 53 ，1998: 204-212.

2) Vinke JG ，KleinJan A，Severijnen LW ，Fokkens WJ: Passive smoking causes an'allergic'cell infiltrate in the nasal mucosa of non-atopic children ，Int J Pediatr Otorhinolaryngol 51 ，1999 :73-81

3) Kilian M ，Husby S ，Host A，Halken S :Increased proportions of bacteria capable of cleaving IgA1 in the pharynx of infants with atopic disease ，Pediatr Res 38，1995: 182-186

4)田中哲郎: 乳幼児死亡の防止に関する研究，平成9 年度厚生省心身障害研究報告書，1998: 35-56

5)浅野牧茂，呂俊民，木村菊二，村松学，楢崎正也: 受動的喫煙の環境，喫煙と健康に関する調査研究−昭和55年度健康づくり等調査研究報告書，1980:55-121

6)大阪府立公衆衛生研究所: 平成5年度都市域における気管支喘息予防対策事業疫学調査報告書−厚生省地域保健推進特別事業，1995: 12

（登録：01.11.08）

■■	炭疽症に対する緊急対応について

会員各位

日本小児科学会広報委員会

　国立感染症研究所感染症情報センター岡部先生より，ニューヨーク情報，特に臨床向けの資料についてNY Dr.岩田が翻訳した「炭疽症に対する緊急対応」に関する情報の提供がありましたのでお知らせいたします．

（登録：01.10.15）

■■	ウシ肺由来のサーファクテンの使用について

平成13年10月10日

会員各位

日本小児科学会新生児委員会

　狂牛病の本邦での発生のニュース以来，会員各位からウシ肺由来のサーファクテンの使用について種々のご意見を頂き有り難うございます．
ご承知の如く，平成13年10月２日付で厚生労働省医薬局長通知「ウシ等由来物を原料として製造される医薬品，医療用具等の品質及び安全性確保の強化について（医薬発第1069号）」が発出されました．
　また，平成13年10月５日には上記局長通知を補完する意味で，厚生労働省医薬局審査管理課，安全対策課，監視指導・麻薬対策課から薬事関係団体事務局宛に「ウシ等由来物を原料として製造される医薬品，医療用具等の品質及び安全性確保の強化のための報告及び回収についてのQ&A」が事務連絡として出されました．この文書によりますと，「今回の局長通知の記の３による製造・輸入は行わないこととはどのような意味か．回収も含むのか．」との問いに対し，「１．平成12年12月，ウシ等由来原料の原産国にかかわらず，医薬品，医療用具等の原料として，ＳＢＥの伝播のリスクが高い部位（脳，脊髄，眼等）の使用を禁止したことにより，狂牛病の発生が確認された現時点においても，医薬品，医療用具等として通常使用される範囲では，公衆衛生上のリスクは回避されていると評価している．２．医薬発第1069号の記の３は，特定危険部位以外の部位についてさらに安全性を確保するために本年10月２日以降に医薬発第1069号の記の２に該当する原料を用いた医薬品，医療用具等が新たに市場に投入されることを防止しようとするための念のための措置である．３．なお，念のための措置ということから，本年10月２日以前に製造された医薬品，医療用具等について，回収は求めないものである（自らすすんで回収することを否定するものではない．）」との答が記載されております．
　これらを受けてサ−ファクテンの製造会社であります三菱ウエルファ−マから当学会宛に別添の如き文書が届いております．
　このような事実を踏まえ，本学会としましては，サ−ファクテンの原料はウシ肺ではあるが，肺は危険度の低いクラス３に属すこと，現時点でも通常使用される範囲では，公衆衛生上のリスクは回避されていると評価されており，念のために措置であること，と理解しております．したがいまして，会員各位におかれましてはrisk/benefitを勘案の上，使用される場合には文書による十分な説明と同意を得て頂くことが肝要と判断しております．

平成13年10月9日

日本小児科学会新生児委員会殿

三菱ウェルファーマ株式会社

謹啓　時下益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
平素は格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。

さて、ご高承のことと存じますが、今般国内におけるBSE感染牛の発生が確定したこと等を踏まえ、ウシ等由来原料を使用する医薬品等に対する一層の安全対策を強化するための予防的な措置として、これらの承認の取り扱いについて平成13年10月2日付厚生労働省医薬局長通知「ウシ等由来物を原料として製造される医薬品、医療用具等の品質及び安全性確保の強化について」（医薬発第1069号）が発出されました。
これによりますと、今後日本を含むBSE発生国及び発生リスクの高い国に加え、リスク評価が不明な国を原産国とするウシ等由来原料を医薬品、医療用具等の製造に使用してはならないこととされております。

つきましては、弊社製品でこれに該当する国内産ウシ肺を原料とする「サーファクテン」は、呼吸窮迫症候群を効能・効果とする国内で唯一の医薬品であり、医療上欠かせないものであると考えられることから、医療上の混乱を回避するため下記の対応を取る所存でございます。
多大なご迷惑をおかけし誠に恐縮に存じますが、何卒ご理解を賜り、ご協力をよろしくお願い申し上げます。

・ 国内産ウシ肺を原料として本剤を製造することを中止し、BSE発生リスクの低いニュージーランド産ウシ肺の使用に可及的速やかに切り替えるようすでに準備を進めております。
・ しかしながら、原料切り替え製品をお届けできるまでは若干の期間を要しますので、この間におきましては、呼吸窮迫症候群治療剤としては他に代替薬がないことに鑑み、万一止むを得ざる場合に限りご使用頂くことをご徹底願いたく、大変恐縮でございますが、この点に関してご理解を賜りたくご存じます。
・ ご使用に際しましては、BSE問題に関連しまして本剤が置かれている状況を踏まえ、本剤使用のベネフィット／リスクを患者さまのご家族等に十分ご説明頂き、ご納得が得られることにつきまして特段のご配慮をお願い申し上げます。

敬具

（登録：01.10.09）

■■	公開フォーラム「小児の脳死臓器移植はいかにあるべきか」報告書

　平成13年５月５日に東京女子医科大学弥生記念講堂において以下のプログラムで，小児科学会主催の公開フォーラム「小児の脳死臓器移植はいかにあるべきか」が行われたので報告する．

１．開催までの経緯
　平成９年７月成立した臓器移植法は，その付記第２条に「施行後３年をめどとしてこの法律の施行の状況を勘案し，その全体について検討が加えられ,」とあるごとく，平成13年に現行法の改定が行われる可能性は極めて高いと考えられている．その中で現行法においては，15歳未満の未成年はその適応の対象外とされているところから，小児における肝臓や心臓の移植が海外で行われ，いわゆる「渡航移植」が国の内外を問わず社会的な問題として取り上げられている．また，厚生科学研究費特別研究事業「小児における脳死判定基準に関する研究班（竹内一夫班長）」が，平成11年度報告書において小児における脳死判定基準を公にし，これまで脳死判定の適応外となっていた６歳未満の児（修正齢12週未満は対象外）においても，脳死判定の対象とされるようになった．それゆえ，小児への脳死移植の枠を広げることが今回の改訂の一つの焦点とされていることは明らかである．
　一方，平成12年に出された厚生科学研究「臓器移植の社会的資源整備に向けての研究」中で，上智大学法学部 町野　朔教授を分担研究者とする「臓器移植の法的事項に関する研究（１）-特に小児臓器移植に向けての法改正のあり方-の報告書（通称町野案）」は，現在最も小児における脳死臓器移植の問題に関する影響力が強いと考えられている．その報告書の中で，死者の生前の意思表示の尊重を条件としながらも，本人の反対意思表示がない時は臓器の提供を認めるべきとしており，年齢に関係なく脳死状態にある人からの臓器移植を可能とする方向を示している．しかし，15歳未満の未成年者の脳死臓器提供については，その啓発が不十分な現在において脳死判定および臓器提供の意志表示が可能な児は例外的と考えられるところから，15歳未満の小児は親の承諾があれば本人の意志に関係なく脳死臓器移植が行なわれうるとの法律改訂に連なる可能性を孕んでいると受け取られ，以下のような問題点が指摘された．

１）	現行法が，15歳未満の小児について一律に有効な意見表示能力が欠如していると見なし，その適応外としていることは不適切である．小児の医療の現場において，癌などの予後不良な疾患に罹患している15歳未満のみならず10歳前後の児でさえ，大人も驚くほどの理知的な死生観に関する意見を表明できることを，小児科医は少なからず経験している．
２）	15歳未満の児が反対の意志表明をしていないという理由で，その脳死臓器移植が親の意志で行われるということは，児が十分な情報および意思表示の機会が与えられていない現状においては，我が国が批准した「児童の権利条約」，特に第６条に記載されている「児童は生命に関する固有の権利を有する」という内容に大きく抵触するものである．
３）	昨今の児童虐待や養育放棄など，親の子どもへの対応の変化を肌で感じている小児科医にとっては，必ずしも親が児の最大の保護者や代弁者であり得ない場合が多々あることを知っている．それゆえ脳死臓器移植の件に関し，なんらかのコントロールがない限りは，親が子どもの生命を左右することを可能とする法律に関しては，大きな危惧の念を抱く．

　これらの点を踏まえ，平成12年10月に行われた近畿地区代議員会において大阪医科大学の玉井教授らから，小児の専門集団である小児科学会として検討を加え，小児の脳死臓器移植に関して意見を述べるべきであるとの意見が小児科学会理事会によせられ，倫理委員会にその任務が託された．倫理委員会は「小児脳死臓器移植に関する検討小委員会」（委員長：仁志田博司，委員：中村　肇（神戸大学小児科）・田辺　功（朝日新聞編集部論説委員）・鈴木利廣（弁護士）・杉本健郎（関西医科大学小児科）・谷澤隆邦（小児科学会倫理委員会担当理事））


２．アンケート調査と結果
　倫理委員会「小児脳死臓器移植に関する検討小委員会」は小児科学会代議員への郵送によるアンケート調査および一般会員向けのインターネットアンケート調査を行った．
小児科学会代議員へのアンケート調査結果は以下のごとくであるが，質問４の『町野案の主旨に関する賛否』は，質問設定が不適切との指摘がありアンケート結果からは省くこととした．
インターネットアンケート調査は，残念ながら各会員への周知徹底を欠き，また，インターネットを介する調査の普及が未だ不十分であり，98名のみと会員の0.5％に過ぎず解析の対象とはなり得ないと判断された．

　プロフィール

　送付　592通（ただし，現定数は589名）

　（代議員定数地区別回答数：愛知10/30，青森３/５，秋田５/５，石川６/６，茨城４/９，岩手２/５，愛媛４/７，大分５/５，大阪28/46，岡山９/11，沖縄４/６，香川３/５，鹿児島５/７，神奈川27/37，岐阜５/７，京都11/16，熊本９/10，群馬６/10，高知２/４，埼玉９/19，佐賀２/４，滋賀４/７，静岡７/14，島根３/４，千葉12/20，東京54/93，徳島４/５，栃木８/９，鳥取３/５，富山２/６，長崎３/７，長野５/９，奈良４/６，新潟５/10，兵庫17/26，広島11/14，福井３/４，福岡16/29，福島５/８，北海道18/26，三重４/８，宮城５/10，宮崎３/４，山形３/５，山口５/７，山梨３/４，和歌山４/５）

年齢　　 平均55.8歳（68〜38歳）

性別 　男性363，女性９，不明１

専門分野　感染免疫24，栄養５，アレルギー26，内分泌11，遺伝６，循環器16,精神・心身５，血液腫瘍44，腎臓13，神経38，新生児31，代謝12，消化器６
職種　　　開業76（20.4％），勤務臨床154（41.3％），大学研究127（34.1％），その他16

結　果

質問１：	脳死を死と認めるか：はい=307（82.3％），いいえ=35（9.4％），わからない=31（8.3％）
質問２：	小児科医が学会として意見を述べる必要：ある=358（96.0％）,いいえ=７（1.9％）,　わからない=7,
質問３：	小児からの脳死移植が必要：はい=270（72.6％）,　いいえ=47（12.6％）,わからない=50（13.4％）
質問４：	削除
質問５：	自己決定・意見表明の可能年齢：６歳未満=39（10.5％）,6〜９歳=42（11.3％）,10〜12歳=125（33.5％）,13歳以上=142（38.1％）,15歳以上=８（2.2％）,記載なし=15　13歳以上として150（40.3％）
質問６：	方策選択（複数回答可能） １）チャイルドドナーカード=128（34.4％），２）死の教育=173（46.5％），３）子ども専門コーディネーター=201（54.0％）,4）学会の継続的専門委員会=276（74.2％）
質問７：	倫理委員会として専門委員会設置の必要性：はい=354（94.9％），いいえ=17（4.6％）
質問８：	自由意見　（省略）

３．公開フォーラム　「小児の脳死臓器移植はいかにあるべきか」の総括
　約250名の参加者のもと，以下のようなプログラムで柳田邦男氏の基調講演に引き続き，４人のパネリスト及び４人のコメンテータの発言の後に参加者を交えた公開討論会が行われた．
基調講演
　　　　　　　　　座長：中村　　肇（神戸大学病院長・小児科学）
　　　　　　　　　演者：柳田　邦男（ノンフィクション作家）
公開討論会
　　　　　　　　　座長：谷澤　隆邦（兵庫医科大学小児科教授）
　　　　　　　　　　　　仁志田博司（東京女子医科大学母子センター教授）
パネリスト：
　　　　　　＊森岡正博（大阪府立大学倫理学教授）
　　　　　　　　：生命倫理学的観点から
　　　　　　＊杉本健郎（関西医科大学小児科学助教授・遺族）
　　　　　　　　：小児科学会アンケート調査結果
　　　　　　＊町野　朔（上智大学法学部教授）
　　　　　　　　：死者の自己決定権と小児の権利
　　　　　　＊恒松由記子（国立小児病院　医長）
　　　　　　　　：悪性疾患に罹患した児の意識
　コメンテータ
　　　　　　＊阪井裕一」（国立小児病院麻酔・集中治療科）
　　　　　　　　：小児移植医療アンケート調査
　　　　　　＊曽根威彦（早稲田大学法学部教授）
　　　　　　　　：町野案に関する法学的批判
　　　　　　＊鈴木利廣（弁護士）
　　　　　　　　：患者の立場から
　　　　　　＊田辺　功（朝日新聞論説委員）
　　　　　　　　：マスコミの立場から
　　　　　　　＊掛江直子（国立精神・神経センター精神保健研究所）
　　　　　　　　：子どもの権利を守る立場から

柳田邦男氏の講演は，御自身の御子息を脳死で亡くされ，臓器移植提供側の家族となった経験を踏まえた，愛する者を失うという２人称の死をキーワードとした深い洞察に満ちた内容であり，まさに今回のフォーラムの基調となるものであった．
公開討論会における論点は，脳死判定および臓器提供の意志表示をしていない場合は，本来，人は善行を基本とした存在であるところから，家族の意志により脳死臓器移植は可能であるとする町野氏の意見に対し，脳死臓器移植に関する啓発の体制がない現状においては，小児が脳死判定および臓器提供の意志表示をあらかじめする事例は皆無に近いと考えられ，小児の権利を守る立場からは受け入れがたいとする意見であった．
今回のフォーラムは脳死や臓器移植の是非を論じる目的ではなく，子どもの権利を考えることに視点をおいたものであった．その点では多少議論の噛み合わなかったきらいはあったが，子どもの権利を考慮したより良い臓器移植法の改正に連なる糧となったと評価される．

４）今後の課題と方針

１．	学会倫理委員会において，この問題に関する検討を継続することを要望する意見が多いことを受け，引き続き「小児脳死臓器移植に関する検討小委員会」の活動を続ける．
２．	小児に対する脳死および臓器移植に関する啓発活動を企画する．
３．	小児用ドナーカードおよび小児臓器移植コーディネータの検討を行う．
４．	小児の意見表明の妥当性，とくにその可能年齢の検討をおこなう． （なお，再度の学会員の意見・意識の調査に関してはその必要性があると考えられた時点で検討する．）
５．	公開フォーラム会計報告

平成13年７月１日

日本小児科学会倫理委員会
委 員 長　 仁志田博司
担当理事　谷澤　隆邦

（登録：01.08.14）

■■	広報委員会よりお知らせ：人工呼吸器警報基準の制定等について

医薬発第839号
平成13年７月30日

日本小児科学会会長　殿

厚生労働省医薬局長

　生命維持装置である人工呼吸器に関する医療事故防止対策について、平成13年３月27日医薬発第250号医薬局長通知「生命維持装置である人工呼吸器に関する医療事故防止対策について」をもって通知したところです。
　今般、医薬品・医療用具等関連医療事故防止対策検討会及び薬事・食品衛生審議会での検討結果等を踏まえ、別添１のとおり、薬事法第42条第２項の規定に基づき人工呼吸器の警報に関する基準を制定するとともに、別添２のとおり、薬事法施行規則の一部を改正し、日本工業規格「医療用人工呼吸器（T 7204）」に適合するものを承認不要医療用具から除外しましたことにあわせ、別添３のとおり、各都道府県知事あて通知いたしましたので、貴会におかれましても会員への周知方御配慮願います。

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　厚生労働省より上記通知が次のとうりありましたのでお知らせいたします。
　なお、全文は日本小児科学会事務局へお問い合せください。

（登録：01.07.30）

■■	要望書の提出について

（社）日本小児科学会は，（社）日本小児保健協会，（社）日本小児科医会と三者で下記要望書を関係機関へ提出しましたのでお知らせします．

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1．	小児救急医療体制整備に関する要望書． 厚生労働省雇用均等・児童家庭局長　宛 厚生労働省医政局長　宛
2．	麻疹の予防接種率向上と麻疹撲滅に関する要望書． 厚生労働省健康局結核感染症課長　宛 文部科学省スポーツ青少年局学校健康教育課長　宛

平成13年7月17日

社団法人日本小児科学会会長	柳澤正義
社団法人日本小児保健協会会長	前川喜平
社団法人日本小児科医会会長	天野　曄

　　
　
　　

　われわれは，わが国の小児救急医療の現状とその改善策について検討を重ねてきましたが，少子化が進む中で小児救急医療事業が重要な育児支援策であることを強く認識するとともに，早急にその基盤整備に取り組まなければならないという危機感を強く持たざるをえなくなりました．
　このため，本事業を遂行するにあたり基本的柱となる事項を要望致します．

1）小児初期救急医療体制の整備
　核家族化の中で育児に悩む親が増えるとともに，小児救急外来患者が増えている．さらに子どもの病気は急性疾患が多く，病状が急激に変化するため，何時でも何処でも小児科専門医による医療が求められている．このため地域特性を考えて，人口30万人から100万人に1カ所の小児初期救急を円滑に行える医療センターを設置する．
　小児初期救急医療センターは，地域の小児科開業医が参画することでその主なマンパワーを確保し，すべての休日，夜間外来診療に従事し，必要なら何時でも患者を搬送できる　2　次小児救急医療施設と連携可能な機能を持つことが必要である．
　センターの設置場所は新たに設けるも良し，既存の後方支援病院の中に設けるのも連携やマンパワー，医療設備の相互利用の点を考えるとより具体性があるともいえる．

2）小児救急医療に対する社会保険診療報酬上の改善
　小児科が経済的に構造不況に陥っているといわれて久しい．主な原因は，小児科医の医療技術を正当に評価していないわが国の現在の診療報酬制度にあるといっても過言ではない．
　このため，小児の時間外診療に対する加算を大幅に増やすことと，小児救急医療を真面目に実施している医療機関を特別認定し，その経営を安定化するための国の特別援助または措置が求められる．

3）小児2次・3次救急医療体制の整備
　小児救急医療は専門性が求められるとともに，初期医療から高度医療までを1カ所で行える完結医療への要求が高い．このため，各医療機関の連携をより密にするとともに，マンパワーや空床確保等への国の財政的措置が必要である．

4）小児科勤務医の増員・確保と労働内容の改善
　現在わが国では，小児時間外患者が特定の病院に集中する傾向がある．このため小児科勤務医の労働条件は過酷になり，小児科を希望する医師が明るい未来を持てない現状がある．これを放置すると，小児科医のマンパワーは不足し小児救急医療にもさらに大きな影響を与えることになる．これを改善するためには，小児科勤務医の増員・確保を十分した上で，過度な時間外労働を規制することも必要である．さらに，地域医療活動をより円滑にするために，公務員法で規制されている国立または自治体病院小児科医の活動制限を，小児救急を含む母子保健事業等に限って撤廃されることを強く要望する．

5）女性小児科医師が働きやすい環境整備
　小児科医における女性の比率は近年ますます上昇している．このため女性医師の力が十分発揮できる環境を整備しなければ小児救急も含めた小児医療は成り立たない．このためには子育て支援（産前産後の休業や育児休業の確保，保育施設の確保・充実，0歳児保育，延長保育・夜間保育・病後児保育）が必要である．さらに，育児休業を終えたあと再就職を希望する場合にはその機会を与え，職場復帰が支障なくできる環境整備が必須である．

平成13年7月27日
社団法人　日本小児科学会会長
柳澤正義

社団法人　日本小児保健協会会長
前川喜平

社団法人　日本小児科医会会長
天野　曄

　わが国においては1978年から小児への麻疹予防接種の導入を開始したにもかかわらず，いまだに小中規模の地域的流行が繰り返されております．特に一昨年の沖縄での流行，本年の大阪府，高知県，北海道，岩手県，千葉県，滋賀県，岡山県，香川県，そして大分県などで地域的流行が問題となっております．その流行の中心は予防接種を受けていない1歳代，6〜12カ月の乳児であり，2歳以降の年齢層でも予防接種を受けていない幼児，学童，さらに成人までもが罹患し，2000年のサーベイランスによれば，その総数は10万人から20万人にのぼると推計されております．また年間で肺炎4,800例，脳炎55例，死亡88例が発生しているとの推計もあります．
　各地からの報告では，罹患者の95.1％が予防接種未接種であり，この流行の実態は接種率の低さに因るものと考えます．わが国の麻疹予防接種率は地域によって差はあるものの76％〜80％と推定されております．現在まで小児科医，保健婦らが接種率向上のため努力をいたしてまいりましたが，これ以上の接種率の向上は現状のままでは困難と考えられ，国の政策の強化が必要と考えます．
　具体的には国，地方自治体による1歳半健診時での麻疹ワクチン接種勧奨の強化，1歳児への麻疹ワクチン接種に向けての個別的再連絡，医師会への接種率向上への依頼，学校の協力の指導，1歳時，3歳時における予防接種率の行政における正確な把握への指導などの施策をご考慮いただきたいと考えます．
　われわれ小児科医が，国内的にも，国際的にも文明国として緊急事態と考えておりますことをご理解いただき，ご高配下さいますよう要望いたします．

（登録：01.06.13）

■■	新生児医療におけるMRSAに関する日本小児科学会新生児委員会の見解

平成13年５月
日本小児科学会新生児委員会

　近年，いくつかの新聞で新生児のMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）感染（保菌）が取り上げられている．それらの文面からは，臨床的に問題になったことよりも，新生児がMRSAを保菌したことに話題性があるとして捉えられていることが窺える．日本小児科学会新生児委員会では，最新の医学的知識と医療の現状に鑑み，健常新生児管理およびNICU（新生児集中治療室）におけるMRSA対応についての見解を述べる．
　MRSAは，メチシリンが使用されるようになった直後の1960年代からすでに臨床的に遭遇してきたが，セフェム系やアミノグリコシド系などの抗生物質で対応してきた．時代の流れとともに，MRSAは多剤耐性へと変貌し，バンコマイシンなどの少数の薬剤にしか感受性を示さない菌の発生をみている．しかし，MRSAそのものは，その感染力および病原性が通常のブドウ球菌よりも高まっているものではなく，その対応においてはMRSAと一括するのではなく，どのような薬剤耐性を有するMRSAであるかを考慮すべきものである．1)2)我が国の新生児医療の水準は高く，1999年の新生児死亡率は出生1,000に対し1．8と世界のトップレベルとなっている．一方，多くのNICUにおいては施設の過密度などにより，長期に人工換気療法を受けている児を中心に入院児の黄色ブドウ球菌検出率が高く，その多くがMRSAとなっている2)3)．　しかし，後述する新生児TSS様発疹症以外，MRSA感染そのものがメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）と本質的にその臨床像が異なるものではない．各施設においては保菌者の比率を下げる目的で，種々の菌定着防止対策が行われているが，残念ながらこれまでのところMRSA保菌率を減ずることには成功していない．黄色ブドウ球菌そのものは健康人の常在菌であり，感染のリスクがより高い人の集団である病院の中で，それを皆無にすることは極めて困難であるのが現状である．それ故，現在のNICUにおけるMRSA対策の中心は，「どのような薬剤耐性をもつMRSAであるかをモニタリングするとともに，感染症の場合に薬剤耐性を強めないように適切な抗生物質を使用すること」である．
　NICU退院児においても，当然のことながらある程度のMRSA保菌率が予測される．MRSAはその薬剤感受性が既知であれば，他の黄色ブドウ球菌と同様な対応が可能であることを含め，家族へ正しい情報を提供しなければならない．現在まだNICU退院児において，MRSA保菌者という理由だけで外来受診や入院時に麻疹や水痘と同様に隔離扱いを受ける事例があるが，家族への適切な指導と説明が行われていれば，医療側のいわゆる一般的感染防止対策で対応が可能であり，過剰な対応による家族への無用な不安を避ける配慮が必要である．近年，ほぼ全国的に早期新生児期に黄色ブドウ球菌外毒素(TSST-１)による新生児TSS様発疹症が知られるようになった．これは成熟新生児においては一過性の疾患であるが，未熟児においては稀に無呼吸発作の増加などの臨床像悪化がみられる．その病因病態は微量の外毒素がスーパー抗原としてサイトカイン系を刺激することによることが解明されている4)．その発症はほとんどが生後１週以内であることから，発症のほとんどは児が入院中であり，適切な対応がとられ得ると考えられる．
　以上のことから，日本小児科学会新生児委員会では新生児医療におけるMRSAに関しては，次のような対応が適切であると考える．
　１．新生児医療に携わる医療従事者は，MRSA感染（保菌）の予防およびその感染による臨床例の発生を最小限にする努力をしなければならない．
　２．MRSA院内感染防止対策として最も重要なことは，医療従事者が児に触れる前後での手洗いである．それに加え，NICUにおいては各施設の実状に応じたMRSA管理対策を講ずるべきである．
　３．MRSAを保菌する新生児については，その事実とともに正しい医学情報を家族に告げるべきである．その際，家族に無用な不安を与えないように配慮する．
　４．MRSAを保菌する新生児においては，退院後の他科受診において担当医への適切な情報提供を行い，その対応に関して共通の理解をもつよう努力すべきである．
　５．新生児期早期にみられるTSS様発疹症への対応については，未だ検討中であるが，その症例および症状に応じた医学的対応が必要である．しかし，本症は成熟新生児においては自然回復する良性の一過性疾患であり，また早期新生児期を過ぎて退院する児にはほとんどみられていない．
　６．バンコマイシン耐性ブドウ球菌（VRSA）5)6)においては，上記とは全く異なった速やかな対応が不可欠である．患者の隔離と職員を含めた全患者の培養検査，NICUの一時閉鎖など，院内感染対策本部との協力の下で対応する．

文献

1)	厚生省国立病院課・国立療養所課監修．院内感染対策の手引き―MRSAに注目して―．東京：南江堂,1992.
2)	志村浩二．新生児感染症の実態調査　―超低出生体重児における重症院内感染症についての検討―．平成九年度厚生省心身障害研究報告書　1997： 23.
3)	崔信明，高橋尚人，仁志田博司．全国新生児施設におけるMRSAの保菌に関するアンケート調査．日児誌　2001：105（投稿中）．
4)	Takahashi N　Nishida H　Kato H et al. Exanthematous disease induced by toxic shock syndrome toxin１ in the early neonatal period. Lancet 1998； 351: 1614-19.
5)	Hiramatsu K. Vancomycin resistance in staphylococci. Drug Resistance Updates 1998；１:135-150.
6)	Smith TL　Pearson ML　Wilcox KR et al. Emergence of vancomycin resistance in staphylococcus aureus. New Eng J Med 1999； 340：493-501.

（登録：01.04.27）

■■	在宅無呼吸監視装置（ホームアプニアモニタ）に関する意見書

平成13年1月
日本小児科学会倫理委員会
中村　　肇　委　員　長
仁志田博司　委　　　員
田辺　　功　委　　　員
泉　　達郎　担 当 理 事

　睡眠中に発生する無呼吸を感知し警報を発するいわゆる無呼吸監視装置は，乳幼児の突然死予防の目的でこれまでいくつかの機種が開発され実際に使用されてきた．しかし最近のアメリカ小児科学会誌（Pediatrics）上でも議論されているごとく，このような無呼吸監視装置が乳幼児の死亡，特に乳幼児突然死症候群による死亡，の予防に有効であったという疫学的なデータはない．
　それにもかかわらず，家庭においても無呼吸監視装置が使用されているのは，前児を突然死で亡くしている家族や突然死に近いエピソード（アルテ，乳幼児突発性危急事態）を経験した家族が，その精神的な不安を軽減する効果のためである．
　欧米においては，乳幼児突然死症候群そのものが理解されているのみならず，蘇生術をはじめとした危急事態発生時の対応が社会常識のように身についているところから，個人の責任のもとに医療者の介入なく無呼吸監視装置が一般の家庭で使用されている場合がある．
　しかし社会的背景の異なる本邦に於いては，そのような目的の無呼吸監視装置は全て医療器具としての認可を受けており，一般家庭向けには医師の指示を前提としたレンタルのみである．また装置は使用後回収されるところから，いつどこでだれが使用しているかが把握されており，トラブルが発生した場合はすぐに対応できるシステムになっている．
　ところが，昨今ベビー用ハイテク・モニターの名称の機具が通信販売や量販店で一般家庭向けに売り出されているが，その機具は「赤ちゃんの呼吸に伴う動きが20秒間停止した場合には，直ちに警報を発して異常を知らせ，お母さまの素早い対応を促すのが特徴です．」と宣伝文に記載されているごとく，実質的には乳幼児の無呼吸監視装置として使用されるものと考えられる．スイッチの入れ忘れなどの過った使用や装置を過信して児を長期間一人にしてしまうことなどが如何に危険かは言うまでない．異常が発生した時の蘇生法などの対応法を考慮しないこのような機具の販売は，医学的観点から認め難いのみならず利用者の危険を顧みない非倫理的な行為と判断される．さらに多くの場合，ある一定期間の使用後に第三者に装置が渡ってしまう可能性がある．このような危険性を孕んだ販売方式では，無呼吸モニターの適切な説明と指導がないままに，乳幼児に対し野放しで使用されることとなり，極めて危険な事態が発生することが懸念される．

　日本小児科学会はこのような乳幼児の命にかかわる状況の速やかなる改善を関係諸子に強く要望するものである．

平成12年3月

日本小児科学会

（登録：01.04.27）

　母乳栄養促進などの目的から，新生児および乳児の舌小帯に小切開を加えることは，日本のみならず諸外国においても古くから習慣的に行われてきたが，その医学的意味がないことが示されており，現在はほとんど行われなくなった1）〜4）．このような病棟や外来で助産婦や医師によって行われていたレベルの舌小帯の切開とは異なり，一部の医師によって，先天性舌癒着・喉頭蓋・喉頭偏位矯正術の名称で舌小帯に対する本格的な手術が行われている5）．高度な舌小帯の短縮が上気道の変異をもたらし，呼吸障害を引き起こすと言う考えの基に，先天性舌癒着・喉頭蓋・喉頭偏位症の診断名がつけられ，舌低部を切開し頤舌筋を切断する手術である．その手術の目的は，吸啜障害の矯正のみならず，呼吸障害やそれに伴う低酸素血症を改善して乳幼児突然死症候群（SIDS）の発生を予防するというものである．
　1994年ノルウエーで行われたSIDS国際学会において，舌小帯を積極的に手術しているグループが，「日本においてSIDSの発生頻度が低いのは，SIDSのハイリスク群である先天性舌癒着・喉頭蓋・喉頭偏位症の乳児を我々が手術して治しているからである．」という主旨の発表を行い6），同学会に出席していた本邦のSIDS研究者を驚かせた．
　さらに，助産婦などから子育て中の母親に「舌小帯を切らないと突然死になる．」というコメントが述べられるにおよんで，専門家の間の意見の不一致が子どもを持つ親の育児不安を引き起こしていることが明らかとなった．
　この問題を重くみた日本小児科学会は，舌小帯短縮症手術調査委員会を設け，その現状に関する調査を行った．本論文はその調査結果を報告し解説を加えるとともに，乳幼児の医療および保育に携わる専門分野の各位に，この問題の理解を広めることを目的とした．

調査方法および対象

　平成11年8月から10月にかけ，舌小帯に関する臨床経験および舌小帯手術の適応等に関する質問用紙を郵送し，回収された回答およびコメントを検討した．
　対象は小児科医93名（日本小児科学会役員24名，日本小児科医会役員69名）および日本小児耳鼻咽喉科学会会員100名である．
　回答率は，小児科医において87/93（93％）であり，小児耳鼻咽喉科医において74/100（74％）であった．

小児耳鼻咽喉科医を対象とした調査結果

小児科医師を対象とした調査結果

考　　案

　初乳をあらちち（粗乳/荒乳）と称して古い悪くなった乳として，飲ませず捨てる習慣や，こけしの様に巻きおむつをする育児法が赤ちゃんに害あって益無しと改められたのはごく近代になってからである．母乳促進のために舌小帯に小切開を加える処置についても，今村4）が舌小帯の短縮度は年齢にともなって変化するという調査結果を示しているのに加え，根津2）や飯塚ら7）が前方視的調査を行い，舌小帯切開が母乳栄養や吸啜運動を促進する効果は認められないとその必要性を否定している．今回の調査でも，かつて舌小帯に小切開を行っていた小児科医のほとんがすでにそのような処置を行っていないことが示されている．母乳栄養に役立つとの思いから乳児の舌小帯を切ることは，そのような類いの学問的根拠のない習慣であったことがようやく広く理解されるようになり一件落着の感がある．
　本調査で問題にされているのは，そのような外来や新生児室で行われてきた処置のレベルである舌小帯切開を越えた，麻酔下で切開を加え縫合するという手術についてである．現在本邦において，舌小帯の高度な短縮と理解される舌癒着症が上気道の偏位をもたらし呼吸障害や低酸素血症をもたらし，それに伴い発育発達の異常や突然死の危険を高めるという考えから，先天性舌癒着・喉頭蓋・喉頭偏位症の診断の基にその矯正手術が一部の医師グループによって積極的に行われている．しかし，大多数の現役の小児科医および小児専門の耳鼻咽喉科医にとっては耳なれない疾患であるところから，その手術適応と医学的根拠について明らかにする目的で調査がなされた．
　今回の調査は第一線で中心的な活動を行っている小児科医および耳鼻咽喉科医を対象に行われた．小児科医の2/3は親から舌小帯に関する相談を受けていたが，臨床的に問題となった事例の経験は5名の医師による10例のみで，そのほとんどは構語障害であり，舌小帯による呼吸障害の経験は皆無であった．
　小児耳鼻咽喉科医を対象とした調査でも過去1年間に舌小帯の手術を行ったのは1/4に過ぎず，さらに5例以上の手術経験は6名の医師のみであり，小児専門の耳鼻咽喉科でも稀な手術であることが明らかであった．また筋層にまで及ぶ本格的な舌小帯手術のほとんどは構語障害に対するものであり，チアノーゼなどの呼吸器症状を適応としたのは1医師のみであった．
　オーストラリアの小児外科医Wright8）は18年間に舌小帯短縮（tongue‐tie）を主訴として受診した287例のうちいわゆる舌硬直症（ankyloglossia）は2例に過ぎなかったと述べている．この疾患に興味を持つ専門家の18年間の経験でも手術の適応となる事例は極めて稀であったことは，今回の調査および筆者ら多くの小児科医および小児耳鼻咽喉科医の経験と一致するものであった．
　これらの結果を踏まえれば，手術を必要とする舌小帯そのものが稀なものであるばかりでなく，呼吸器障害を適応として行う手術はさらに例外的であると判断される．向井他5）が6カ月間に45例の乳児に外科的手術を行った報告との差は余りにも大きすぎるところから，単なる医学的適応の違いを越えた医療に対するphilosophyにまで論点が及ばなければ解決できないと考えられる．
　さらに，筋層に及ぶ舌小帯の手術においては全例なんらかの麻酔が行われ，その半数は全身麻酔であった．また，2例ではあるが治療を要する出血が経験されている．さらに今回の調査対象外の事例であるが，1996年に大阪で生後49日目の乳児が舌小帯切断術で死亡しており，特に乳幼児に行う場合はあるリスクを伴う手技であることは明らかである．
　一方，乳幼児突然死症候群（SIDS）と上気道の異常に関しては，すでに歴史的なTonkinn9）の仮説を始め多くの研究論文があるが，舌小帯の異常との関係に於いては著者らの知るところでは向井他5）6）のもののみである．さらに近年SIDSの基本的な病態が睡眠時無呼吸からの覚醒反応の遅延であることが明らかにされつつあり，これまで報告されてきた上気道の異常による突然死は例外的な別の疾患と考えられている10）．
　それゆえ，限られた数の医師のグループがSIDSのハイリスク群とされる舌小帯癒着症の乳児を治療したことが本邦のSIDSの発生頻度を低くしているという向井他の発表6）は，舌小帯の手術がSIDSを予防するという学問的データは示されない限り，到底受け入れ難い意見とみなされる．

結　　語

　今回の調査および文献的な考察から，乳幼児の突然死を予防するという目的で舌小帯に手術的侵襲を加えることの正当性を認めることはできなかった．本調査の結果を踏まえ，小児の医療に携わる小児科および耳鼻咽喉科さらには口腔外科や小児外科の専門家により，舌小帯短縮症の手術の適応やその効果等に関し真摯な議論がなされ，受け身である乳幼児を不当な麻酔や手術という侵襲から守るための措置を考えるとともに，子育て中の母親に適切な情報を提供してその無用な不安を軽減をする努力をなすべきである．

引用文献

1)	仁志田博司．出生直後のマイナートラブルへの対応　舌小帯短縮症．周産期医学　1996；26：1217.
2)	根津八紘．舌小帯短縮症．周産期医学　1990；20：63.
3)	赤松　洋．本誌診療メモ，新生児・乳児のTongue tieの治療についての意見に答える―小児科医の立場から―小児耳鼻咽喉科誌　1989；10：74.
4)	今村栄一．舌小帯付着の切断を論考する．小児保健研究　1989；48：593.
5)	向井　将，向井千伽子，浅岡一之．先天性舌癒着・喉頭蓋・喉頭偏位症―新生児・乳児の呼吸不全―．耳鼻臨床　1990；83：7.
6)	S Mukai, C Mukai, K Asaoka et al. Prevention of SIDS―correction of ankyloglossia with deviation of the epiglottis and larynx. Third SIDS International Conference, Stavanger, Norway 1994（ポスター発表）．
7)	飯塚忠史，佐々木美津代，大石　興．舌小帯と母乳哺育―病院をベースにした前方視的検討―．小児保健研究　1999；58：665.
8)	Wright Je. Tongue‐tie：Review Article. J Pediatr Child Health 1995；31：276.
9)	Tonkinn S. Sudden infant death syndrome；Hypothesis of causation. Pediatrics 55；650：1975.
10)	仁志田博司．乳幼児突然死症候群とその家族のために．東京書籍，東京，1994.

（登録：01.04.25）

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（01.01.10）

■■	小児科医確保に関する提言─より良き小児医療実現のために─

　　　　　　　　

　近年、わが国の少子高齢化は急速に進行し、大きな社会問題となっている。政府も国家の存亡をかけて少子化対策に乗り出そうとしている。少子社会では、こどもを心身ともにより健康に育てるために社会的にも小児科医の活動がますます必要とされている。しかし、小児科医の数は、一時減少した後最近緩やかな漸増傾向にあるとはいうものの、このような社会の要請に応えるには必要数を満たしているとは到底言いがたい。来世紀の日本を担うこどもの健全な発育のために、日本小児科学会ではこの現状に重大な危機感を抱き、国を挙げてその対策に取り組むべきと考えている。そこで、日本小児科学会は、小児科志望者が減少した理由として考えられることとその対応策を以下のようにまとめた。今後、これらについて具体的な取組を講ずる。
（１）小児科医の需要についての誤解
　少子高齢社会の到来ということで、こどもの数が減り、小児科医の需要が減少してきたかのような誤解が持たれている。しかし、実際には少子社会にあって、少ないこどもを大切に育てるという傾向が強まり、かかりつけ医として小児科専門医を選ぶ親が増えている。また、近年マスコミでもさかんに取り上げられているように、小児医療の充実を希望する声は高く、昨今わが国では住民に対する地方行政サ−ビスの一環として昼夜を問わぬ小児医療の提供が掲げられている。これに対する地域住民の要望も極めて高いものがある。それに加えて、地域保健・学校保健に寄与する小児科医の役割や社会的影響力が医学生にはまだ十分理解されていない。
対策：
　われわれ小児科医は、次世代を担うこどもたちに対して果たすべき小児科医の役割を明示し、欧米にみられるような小児科医への期待度を医学生に伝達する必要がある。
（２）小児科医の仕事が厳しいと思われていること
　小児科は元来総合診療の要素が高い診療科であるが、内科と同様な広範囲の疾患領域を少ない人員で対応しなければならない状況にある。つまり、内科では、呼吸器科、循環器科、消化器科、神経内科、血液科などに細分化されており、それぞれに十分な数の医師が配分されている。それに対して小児科では少ない人員でこれら全てをカバーしなければならない。さらに日常診療では習熟度の高い手技が要求されることも多く、このため医学生には非常に忙しく難しい職場であるという先入観が持たれている。
対策：
　仕事が厳しいと言われる所以は小児科医が不足していることによる構造的な問題であり、小児科を目指す学生が増えればもっと余裕を持った勤務態勢が組めることになる。また小児科が難しいと言われるが、特殊性が高いからこそ、より必要とされるわけであり、誇れるキャリアとなる。小児科はこどもの成長と発達とを総合的・全人的に見守る科であり、小児科医は次代の日本を背負うこどもを健全な成人に育て上げるという使命を担っている。かつて言われた３Ｋではなく、３Ｙ（夢、喜び、やりがい）で象徴される科であることを、医学生、若い医師らに知ってもらう必要がある。
（３）小児科医師の定員増と研修施設の充実
　大学や総合病院では小児科の医師の定員は多くなく、このことも志望者減少の一因と考えられる。また卒前・卒後教育でも小児科は細分化されて専門化が進み、広範な専門分野を擁しながら、わが国の小児科学教室は先進諸国と比較して教員層が手薄である。優れた小児科医を多数養成するためには、多数の教員が必要となり、同時に病院小児科の定員数を増やし活動性を高く保つことが重要である。また、まもなく実施される卒後臨床研修を含めて研修医に対する指導を十分に行うためにも、大学・一般病院の小児科常勤医の数を増やす必要がある。
対策：
　医学生や研修医がこどもの保健・医療を学ぶためには、諸外国にみられるように総合的なこども病院を教育機関と位置づけて大学内に設置することが望ましい。また総合病院では小児病棟の充実が必要である。また総合診療部、救急医療部にも小児科医の定員確保が必要である。そのためには、大学や病院の理解と、経済的なバックアップが重要である。
（４）小児科特に病院小児科の採算性確保
　小児科志望者が減っている大きな要因のひとつは、経済的な理由である。疾病構造の異なる成人中心の現診療報酬体系下では、小児科の収益性は相対的に低く押さえられている。小児医療の専門性・特殊性は現行の健康保険制度では正当に評価されているとは言いがたい。一部の病院で小児科医の数と小児病床が減っている理由として小児科の利潤効率の低いことが挙げられているが、そもそも他科に比べて採算性が低いこと自体が問題なのである。一般的には現在の診療報酬体系では、こどもの数が減ればますます経済的に苦しくなる。医師も例外ではないが、どの職種であれ最近の若い世代は、経済的安定や個人・家庭の生活を快適に保つことに固執する傾向にある。
対策：
　小児医療の技術・看護の高い専門性を認めて採算性を保障すれば、救急・新生児医療を含めてわが国の小児医療の将来性は豊かなものになることと期待される。このことを訴えて、診療報酬制度の根本的な見直しと、地方自治体、その他公的機関からの小児医療に対する経済的サポート体制を構築していく。
（５）女性小児科医師の労働環境整備
　医師を目指す女性の数は増えており、特に小児科医ではその傾向が顕著である。このため中堅として活躍すべき世代の小児科医で女性の比率は近年ますます上昇している。しかし、これら女性小児科医師のおよそ１/３が育児や家事のために小児科臨床の現場を離れているのが現状である。いまや女性医師の力が十分に発揮できる環境を整備しなければ小児科は成り立たない。
対策：
　このためには子育て支援（産前産後の休業や育児休業の確保、保育施設の確保・充実、０歳児保育、延長保育・24時間保育・病児保育）が必要である。また、休業期間を補てんする意味でも小児科医の増員が必要である。さらに、育児休業を終えたあと再就職を希望する場合にはその機会を与え、職場復帰が支障なくできる環境整備が必須である。

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（登録：00.11.13）

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