Injury Alert(傷害速報)

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No.054 心電図用ディスポーザブル電極の誤飲

事例 年齢:2歳 1か月 性別:男 体重:10kg 身長:86cm
傷害の種類 誤飲
原因対象物 心電図用ディスポーザブル電極(写真1、2)
臨床診断名 異物誤飲
直接医療費
発生状況 発生場所 病院の居室内(大部屋)
周囲の人・状況 大部屋の乳児用ベッドで単独で就寝していた。
発生年月日・時刻 2015 年1 月21 日 午前7 時頃
発生時の詳しい
様子と経緯
けいれんの既往のある児で、親の付き添いがなくなったため、夜間のみ心電図モニターを装着した。21 日朝6 時にはナース・ステーションでモニターの波形を感知していることを看護師が確認している。午前7 時に波形の乱れがあり、訪床すると児が心電図用の電極シールをはがし、手に持っていた。3 つあるはずの電極シールが2 つしかなく、誤飲した可能性が考えられた。
治療経過と予後 午前9 時に医師に報告があり、腹部エックス線検査を施行し、十二指腸部に電極があることを確認した。絶食とし、午前11 時30 分に小児外科のある病院に救急搬送した。小児外科での腹部エックス線検査では、すでに大腸に電極が移動しており、浣腸を数回施行した。午後3 時30 分、排便とともにシールのゼリー状の糊の部分がやや融解した状態で排泄された。特に嘔気や腹痛などの症状は経過中、ならびにそれ以後も認めていない。
Full Text No.054 心電図用ディスポーザブル電極の誤飲
類似報告 No.54 類似事例

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