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【総説】
■題名
アデノ随伴ウイルスベクター製剤による脊髄性筋萎縮症の新規治療法
■著者
神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野^1），同　地域社会医学・健康科学講座疫学分野^2），愛媛県立今治病院小児科^3），大阪刀根山医療センター神経内科・小児神経内科^4），兵庫医科大学小児科学教室^5），神戸学院大学総合リハビリテーション学部作業療法学科^6）
粟野　宏之^1）　　南部　静紀^1）　　篠原　正和^2）　　岡本　健太郎^3）　　齊藤　利雄^4）　　竹島　泰弘^5）　　西尾　久英^6）
■キーワード
脊髄性筋萎縮症治療, オナセムノゲン アベパルボベク, アデノ随伴ウイルスベクター, 新生児スクリーニング, SMN2遺伝子4コピー問題
■要旨
　脊髄性筋萎縮症（SMA）は遺伝性神経筋疾患であり，その重症型（Werdnig-Hoffmann病）は，乳児期死亡をひきおこす遺伝的原因のなかで最も多い疾患である．近年，有効な薬剤が次々と開発され，患者とその家族に希望を与えた．オナセムノゲン アベパルボベク（商品名　ゾルゲンスマ ；旧名　AVXS-101）も新しく開発されたSMA治療薬のひとつであり，ヒトSMN cDNAを搭載したアデノ随伴ウイルスベクター（AAVベクター）製剤である．本薬剤は，米国をはじめ，日本でも，EU諸国でも，ブラジルでも，次々と薬事承認を受けることになり，世界中に「SMAは遺伝子治療の対象疾患である」という認識が広まった．本稿では，SMA研究，AAVベクター製剤開発の歴史を振り返り，オナセムノゲン アベパルボベクの臨床試験，副作用について説明し，治療患者の選択，費用対効果について議論する．また，SMAの新生児スクリーニングについても触れることにする．

【原著】
■題名
日本での突発性発疹の罹患年齢の上昇と感染様式
■著者
アクエア・メディカル・ステーション^1），すずかこどもクリニック^2），岡山大学大学院医歯薬学総合研究科病原ウイルス学^3）
鳥越　貞義^1）　　渡辺　正博^2）　　難波　ひかる^3）　　山田　雅夫^3）
■キーワード
突発性発疹, 罹患年齢の上昇, ヒトヘルペスウイルス6B, ヒトヘルペスウイルス7, 唾液中ウイルスDNA
■要旨
　突発性発疹（ES）はヒトヘルペスウイルス6B（HHV-6B）およびヒトヘルペスウイルス7（HHV-7）が原因であり，近年日本での罹患年齢の上昇が指摘されている．今回の調査では，1992年から2019年にかけての27年間でESの罹患年齢は9.3±4.2か月から17.4±10.2か月と有意な上昇が認められ，年齢別ES罹患率は低下していた．ES罹患後の唾液中ウイルスDNA測定の結果，ESの主体はHHV-6Bで，急性期にはウイルス量が少なく，回復期から唾液中への排泄の頻度と量が増加し，感染後4か月で最高95％の陽性率となっていた．3〜5歳児での陽性率はHHV-6B，HHV-7はそれぞれ50％，20％であったが，成人のそれは4.3％，56.5％であった．さらに，保育園の入園児と未就園児の唾液中HHV-6B DNAの陽転率を比較すると，56.7％と28.6％で，入園児に有意に高い陽転率が認められた．また初回採取時のHHV-6B DNA陽性率は兄姉ありが31.7％であり，兄姉なしの14.0％より有意に高値であった．よって，HHV-6BによるESは兄，姉や年長児，またHHV-7によるESは成人が主な感染源になっていると思われた．ESの罹患年齢は明らかに高年齢化しており，その変化は少子化が主な原因となっていると思われる．最近は少子化の影響もあり，保育園等も重要な感染の場となってきていると思われる．

【症例報告】
■題名
胎児診断された先天性大動脈瘤
■著者
国立成育医療研究センター循環器科^1），東京医科大学病院小児科・思春期科学分野^2）
渡邊　由祐^1）2）　　小野　博^1）　　小澤　由衣^1）　　高見澤　幸一^1）　　小川　陽介^1）　　林　泰佑^1）　　進藤　考洋^1）　　三崎　泰志^1）　　賀藤　均^1）
■キーワード
胎児診断, 先天性大動脈瘤
■要旨
　在胎20週に大動脈奇形が疑われ，胎児超音波検査で10 mm大の上行大動脈瘤を認めた．妊娠中は問題なく経過し，在胎39週4日に吸引分娩で出生した．出生時には臍上部から剣状突起にかけて上腹直筋離開を伴う皮膚欠損と，心臓超音波検査で胎児期と同様10 mm大の上行大動脈瘤を認めた．入院中に施行した胸腹部単純X線検査，血液検査，頭部MRI・MRA検査，頭部〜骨盤造影CT検査では上記所見以外に異常は認めなかった．定期的に心臓超音波検査で大動脈瘤の評価を行い，日齢7から大動脈瘤の拡張予防目的にβ遮断薬の内服を開始した．以降も大動脈瘤の拡大は認められず経過したため日齢11に退院となった．先天性大動脈瘤は稀な疾患であり，これまでに結合織疾患，先天性心疾患，高安動脈炎，PHACE症候群などとの合併例が報告されているが，本症例の基礎疾患は確定していない．先天性大動脈瘤に対する内科的治療や外科的治療の介入時期に関してはこれまで明確な基準がないが，本症例はβ遮断薬の内服のみで生後11か月まで拡大傾向なく経過観察できている．

【症例報告】
■題名
RB1遺伝学的検査が診断に有用であった両側網膜芽細胞腫
■著者
兵庫県立こども病院血液・腫瘍内科^1），同　臨床遺伝科^2），同　病理診断科^3），同　眼科^4）
中谷　尚子^1）　　齋藤　敦郎^1）　　片山　大資^1）　　市川　貴之^1）　　野口　隼^1）　　中村　さやか^1）　　田村　彰広^1）　　神前　愛子^1）　　岸本　健治^1）　　石田　敏章^1）　　森　健^1）　　森貞　直哉^2）　　吉田　牧子^3）　　野村　耕治^4）　　長谷川　大一郎^1）　　小阪　嘉之^1）
■キーワード
網膜芽細胞腫, RB1遺伝子, 眼球摘出
■要旨
　症例は左白色瞳孔を認めた生後2か月女児．眼底検査で，右眼球内に網膜芽細胞腫（retinoblastoma；RBL）に矛盾しない2つの白色隆起病変を認めた．左眼球内は網膜全 離のため観察不能であった．画像検査でも左眼球内病変は巨大な腫瘍または先天異常との鑑別が困難であった．両側性RBLを想定し診断的治療として化学療法を開始したところ，右眼球内病変は縮小したが左眼球内病変の評価は依然困難であった．遺伝性RBLは約7割が両側性であることから，RB1遺伝学的検査を行い，治療方針を検討することとした．生殖細胞系列に病的バリアントを認め，両側性すなわち左もRBLの可能性が高く，視機能予後不良であることから生命予後を優先し左眼球摘出術を行った．病理検査によりRBLと確定診断した．RBLの遺伝学的検査は，本症例のように臨床診断に難渋する場合にも有用であると考えられた．

【症例報告】
■題名
Staphylococcus aureusとPrevotella biviaの混合感染をきたした下腿皮下膿瘍
■著者
焼津市立総合病院小児科
日向　杏子　　北岡　寛己　　近井　隼人　　井田　紘人　　渡辺　恵子　　増井　礼子　　熊谷　淳之
■キーワード
皮膚・軟部組織感染症, 皮下膿瘍, 嫌気性菌, Prevotella bivia, 黄色ブドウ球菌
■要旨
　皮下膿瘍は創傷や免疫不全による皮膚バリアの破綻を背景として生じる感染性疾患である．主な原因菌はStaphylococcus aureusであり嫌気性菌等との混合感染も起こす．Prevotella属は口腔内，腸管，腟の常在嫌気性菌であり，乳児の皮下膿瘍をきたした報告は無い．症例はアトピー性皮膚炎のある9か月男児．発熱と右下腿腫脹を主訴に第2病日に当院を受診した．診察上，右下腿に限局する発赤，腫脹，熱感があり蜂窩織炎の暫定診断でセファゾリンを開始した．しかし右下腿の腫脹は改善せず，第4病日に超音波検査で右下腿の皮下膿瘍を診断した．切開排膿を施行し，抗菌薬をピペラシリン/タゾバクタムに変更すると第5病日に解熱し下腿腫脹も軽快した．膿培養からS. aureusとPrevotella biviaが同定され，第9病日に抗菌薬をアンピシリン/スルバクタムに変更した．第12病日にアモキシシリン/クラブラン酸内服に変更し第19病日に終了した．本症例で唾液，便培養は施行しなかったが，指しゃぶり等でPrevotella属が常在する部位に触れた手で皮膚を 破したことで右下腿皮下膿瘍を生じた可能性がある．乳児の皮下膿瘍において，膿培養からメチシリン感性S. aureusとともに口腔・腟の常在菌であるP. biviaが検出された．また，皮下膿瘍を疑った際には病変部の超音波検査を実施することが早期診断・治療に有用である可能性がある．

【症例報告】
■題名
知的障害があり，特異な食癖，意識障害で診断に至った成人発症II型シトルリン血症
■著者
仙台市立病院小児科^1），東北大学病院小児科^2）
矢内　敦^1）　　守谷　充司^1）　　宮森　拓也^1）　　伊藤　貴伸^1）　　高橋　俊成^1）　　新妻　創^1）　　島　彦仁^1）　　新田　恩^1）　　菊池　敦生^2）　　北村　太郎^1）　　藤原　幾磨^1）　　大浦　敏博^1）　　呉　繁夫^2）
■キーワード
成人発症II型シトルリン血症, シトリン欠損症, 高アンモニア血症, 知的障害, 低炭水化物食
■要旨
　成人発症II型シトルリン血症（adult-onset type II citrullinemia；CTLN2）は，ミトコンドリア膜に存在するアスパラギン酸・グルタミン酸膜輸送体蛋白（シトリン）の異常により，高シトルリン血症，高アンモニア血症をきたす先天代謝異常症である．今回，我々は知的障害がある成人患者で，意識障害を主訴に受診され，特異な食癖から診断に至ったCTLN2を経験した．
　幼少期よりピーナッツや肉類，乳製品といった高蛋白・高脂肪食品をよく好み，糖質を嫌う食癖があった．入院半年前からの施設入所を契機に食生活が炭水化物中心に変化したことで高アンモニア血症，意識障害を呈したと推察される．Real-time PCR法による融解温度曲線解析にて，原因遺伝子であるSLC25A13の高頻度変異の複合ヘテロ接合体であることが明らかとなりCTLN2の確定診断に至った．低炭水化物食を中心とした食事，MCTオイルの有効活用により症状は軽快した．現在は家族や施設に食事指導を行い，症状の再燃なく経過している．
　本疾患は診断に至らず適切な治療がなされなければ，死に至る可能性の高い緊急疾患である．殊に知的障害を背景に発症した場合には診断は容易でなく，食癖などの問診の重要性はさらに高まる．原因不明の意識障害において，CTLN2を鑑別に挙げる必要がある．

【症例報告】
■題名
周期性四肢運動障害による睡眠障害の治療が奏功した片頭痛の2例
■著者
多摩北部医療センター小児科
関根　朝美　　犬丸　淑樹　　斎藤　雄弥　　大澤　由記子　　小保内　俊雅
■キーワード
頭痛, 睡眠障害, 周期性四肢運動障害, ポリソムノグラフィ, フェリチン
■要旨
　頭痛は小児科診療でよく遭遇する症候であるが，原因も症状も多様なため，外来で正確に診断することは容易ではない．今回，睡眠障害の治療が頭痛に奏功した2例を経験したので報告する．症例1は14歳女児，症例2は10歳男児．両症例ともポリソムノグラフィで周期性四肢運動障害と診断された．血液検査でフェリチンの低下が認められ，鉄剤投与による治療を行った．治療開始後，フェリチンの上昇に伴って周期性四肢運動障害の症状が改善し，追って頭痛も消失した．症例2に関しては，鉄剤中止後に周期性四肢運動障害の症状が再燃し，それに続いて頭痛が出現した．フェリチンが再び低下していたため鉄剤を再開したところ，フェリチンの上昇に伴って周期性四肢運動障害の症状ならびに頭痛の消失を認めた．
　睡眠障害と頭痛の関連については，疾患の認知度の低さや自覚症状の乏しさなどのため鑑別に挙がりにくい．しかし，適切な診断と治療により，頭痛をはじめ自律神経症状も改善が期待される．診断のためには，睡眠障害を念頭に置いた問診が必須である．近年，生活様式の変化に伴い小児の睡眠障害は増加傾向であり，頭痛診療においても睡眠障害を考慮に入れた診察が求められる．

【論策】
■題名
紹介理由からみた頭蓋骨縫合早期癒合症の現状
■著者
慶應義塾大学医学部形成外科^1），同　小児科^2），同　脳神経外科^3）
坂本　好昭^1）　　武内　俊樹^2）　　三輪　点^3）　　冨田　健太朗^2）　　大門　尚子^2）　　高橋　孝雄^2）
■キーワード
頭蓋骨縫合早期癒合症, チーム医療, 早期発見, 乳児健診
■要旨
　【背景】頭蓋骨縫合早期癒合症（CS）は，何らかの原因で頭蓋縫合が癒合する先天性疾患である．非常に稀な疾患であるが，赤ちゃんの頭の形に関する一般市民の関心の高まりとともに，その認知度も広まっている．
　【方法】2016年1月から2021年1月までの5年間に，当院小児科，形成外科，脳神経外科に頭の形の精査目的で紹介受診した患者を対象として，紹介理由と有病率について調査した．
　【結果】紹介受診患者数は289例，月齢2〜186か月（平均23.3±19.7か月）であった．このうち頭蓋縫合早期癒合症と診断したのは89例であった．紹介理由の内訳としては「頭蓋変形」が最多で，次いで「頭囲が小さい・大きい」，「診断済み」，「大泉門が狭い，早期に閉鎖」，「発達の遅れ」という順であった．
　【考察】いずれの紹介理由であっても，一定の割合で頭蓋縫合早期癒合症の患者が発見され，ささいなことでも専門施設への紹介が望ましいことが示唆された．一方，頭蓋縫合早期癒合症に対する知識はまだ不足しており，発見に至っていない症例もあるのではないかと考えており，引き続き情報発信の必要性が示唆された．

【論策】
■題名
医療的ケア児に対する訪問診療の経験のある医師への受け入れ実態
■著者
国立成育医療研究センター総合診療部在宅診療科，同　医療連携・患者支援センター
中村　知夫
■キーワード
小児, 訪問診療, 医療的ケア児, 連携, 地域
■要旨
　国立成育医療研究センターを受診した医療的ケア児への訪問診療経験のある診療所に対して，小児の訪問診療の現状，継続の意思，改善点に関する調査を，無記名自記式質問紙にて実施した．61診療所中42診療所（回収率69％）から回答があり，41診療所（98％）が小児の訪問診療を今後も継続する意思があると回答した．半数以上が機能強化型在宅療養支援診療所であったが，小児の訪問診療に前向きな診療所は，訪問診療の経験年数や小児患者数よりは，小児科を標榜している診療所の中でも，特に在宅療養支援診療所で，1歳未満の患者の経験のある診療所はほとんどが積極的に訪問したいと回答した．小児の訪問診療を行う理由は，18診療所が小児訪問診療の将来性，16診療所がファミリードクターになれる，10診療所が生きる力と成長を感じる，8診療所はこどもがかわいいと回答した．必要性，義務，使命感，仕事，伴走者，生活の手伝いとの回答もあった．訪問を依頼する際には，距離，訪問時間，重症度，診療報酬等に配慮すべきとの回答を得た．改善を求める点は，病院主治医との関係性，患者情報の共有，在宅物品の提供，診療報酬の増額とシステムの改善，在宅医療への理解，患者の紹介の時期や方法，診療所の受け入れ可能な患者の人数，成人移行後の後方支援病院，勉強の機会であった．病院と訪問診療所とのより良い連携のためには，これらの問題の速やかな改善が必要と思われた．